北京中科白癜风医院价格 https://yyk.familydoctor.com.cn/2831/近日，医院放射诊断科帮扶我院专家徐森老师为我院临床大夫作了题为“走进冠脉CTA”的专题讲座，以通俗易懂的语言深入浅出地阐述了心脏冠脉的解剖结构、常见的血管变异、心梗好发部位以及冠脉CTA的适应症、优缺点，以大量的图片及病例图像手把手教大家怎么阅读冠脉CTA片。
附该课件，以供各位同仁学习参考。
冠状动脉的概念
分布在心外膜下和心肌壁外，并将血液转运到心脏毛细血管床部分的血管。
冠脉主要分支
左、右冠脉，两者分别发自升主动脉根部的主动脉窦部，左冠脉发自左后窦，右冠脉发自右前窦。
左冠脉的主要分支
走形于肺动脉干与左心耳之间，左主干（leftmaintrunk，LM）很短，约0.5-2.0cm，行至左冠状沟时分为前降支LAD和回旋支LCX。
1、前降支（descendingartery，LAD）供应部分左心室、右心室前壁及室间隔前2/3的血液。分出对角支D、右心室前支、左圆锥支、前间隔支；
2、回旋支(leftcircumflexartery，LCX)供应左心房壁、左心室外侧壁、部分左心室前后壁。分出钝缘支OM、左心室前支、左心室后支、左心房支、房间隔前支；
右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）走形于右心室房室沟内、肺动脉主干根部和右心耳之间，被较多的脂肪组织所包绕，通过心脏右缘至心膈面。
右冠状动脉的主要分支：RCA沿途发出后降支、左心室后、锐缘支、右圆锥支、右心室前支、右心房动脉。
右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。
左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。
均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。
一般认为，右优势型约占85%。
冠状动脉起源异常
1.高位起源
RCA起源于冠状窦与窦嵴联合区之上的升主动脉，发生率约6％,通常不会产生临床症状，但可引起冠状动脉造影时插管困难，尤其是RCA位于左冠状窦之上时。
2、多个开口
RCA和圆锥支独立开口于右冠状窦或LAD和LCX独立起源常见，是一种良性的起源异常。LAD和LCX独立起源发生率约0.41％，冠状动脉造影时应注意，在插管时需要分别进行插管，增加了操作难度。
美食
RCA和圆锥支独立开口于右冠状
左冠状动脉多个开口，分出LAD和LCX
3.单一冠状动脉
只有一支冠脉主干，开口于主动脉右窦或左窦，并分为右冠脉和左冠脉主干或右冠脉、前降支和回旋支，发生率仅为0.%–0.%，可无症状，若主要的冠状动脉分支走行于肺动脉和主动脉之间者发生猝死的机会增加，若未建立侧枝循环，其近段狭窄将导致致命结果。
4.右冠起源于左窦，走行于主肺动脉之间。5.冠状动脉起源于肺动脉（胚胎发育异常）最严重的起源异常之一，一年内死亡率高达90%，以左冠常见，发生率约为0.%，右冠发生率约为0.%。
6.心肌桥
冠状动脉及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维所覆盖，在心肌内走形一段距离后，又浅露于心脏表面，覆盖在这段冠脉上的心肌束称为心肌桥（myocardialbridging,MB)，位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉（muralcoronaryartery,MCA)。
肌桥位置最常见于LAD中段，偶见LCX、后降支、RCA及其他冠状动脉。心肌桥可单个、也可多个出现，多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支。
类型
表浅型常见，常位于室间沟内，常在心尖之前以垂直或锐利的角度穿过肌束。纵深型少见，常偏向右心室，位于室间隔深部，以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的纵行肌束，并插入室间隔。
临床症状
表浅型较少引起症状
纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺血的临床症状，严重者可导致猝死。
7、冠状动脉终止异常：冠状动脉篓，至冠状动脉与心室腔、肺动脉、上下腔静脉形成瘘道。
冠状动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryaterydisease,CAD）简称冠心病。
其定义是由于冠状动脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌氧需求之间不平衡而导致的心肌损害。心肌缺血20-30分钟以上，就会出现心肌坏死，时间就是心肌，时间就是生命（胸痛中心，绿色通道）。
CAD-RADS狭窄分级
4B：左主干（LM）狭窄＞50%或三支血管狭窄狭窄＞70%。
狭窄程度意义：
冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄75%时，会引起冠脉血供与心肌耗氧严重失衡，影响心功能和冠脉血流储备，进而出现心肌缺血的临床症状。
冠脉狭窄50%，大部分不会引起明显心肌缺血。
非钙化斑块：斑块密度低于管腔，包括脂质斑块和纤维斑块，较易破裂，导致ACS（急性冠脉综合征）
左冠前降支、对角支近侧段软斑块形成，伴局限性管腔狭窄。
多发混合斑块与DSA的比较
易损斑块（VulnerablePlaque）:不稳定和有血栓形成倾向的斑块。
1.正性重构：斑块处的血管外径/（斑块近端、远端血管的平均外径）＞1.1
2.低密度斑块：无钙化的斑块CT值＜30HU
3.餐巾环征；
4.斑块内小点状钙化；
满足以上两条即可认定为易损斑块。
冠脉PCI及CABG术后评价
1、冠状动脉支架置入术后的CTA评价
冠状动脉支架置入术在经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）中已成为最普遍的技术。有学者研究冠状动脉内放置普通金属支架6个月内的再狭窄率约为46％，由此支架置入后复查显得尤为重要。
支架远端管腔的对比剂充盈不能肯定支架是通畅；支架内的对比剂显示情况更重要。
左冠多发支架置入术后，管腔通畅。
支架内狭窄：左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄
2、冠脉搭桥术
冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，简称CABG）或冠状动脉搭桥术，指通过外科手段，将自体血管如内乳动脉、大隐静脉等建立主动脉和冠状动脉之间的血流旁路，一端与冠脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分，远端重新获得血供。桥血管要注意观察血管吻合处及桥血管本身的情况，定期随访桥血管的开通与否具有十分重要的意义。
三种常见搭桥血管路径
1.升主动脉-大隐静脉-后降支
2.左侧内乳动脉-左前降支远段
3.升主动脉-左侧桡动脉-钝缘支
冠脉CTA的优点、适应症及禁忌症
冠脉CTA优点
1.与传统冠脉造影DSA相比，冠脉CTA对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影DSA难度增大，甚至失败。
2.冠脉CTA能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难。
3.冠脉CTA能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等。
4.对心脏和大血管解剖结构的显示优良，冠脉CTA可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变。
5.冠脉CTA危险性小、程序简单、不住院病人容易接受、患者所受的创伤较少。
6.冠脉CTA对于支架及心脏搭桥术后复查优势明显。
7.诊断阻塞型冠脉病变的灵敏度98％，特异度88％。
8.阴性诊断率高。
9.费用相对低廉，仅为传统冠脉造影的1/4～1/3，容易被人们所接受。
冠脉CTA适应症
1.易患冠状动脉疾病的高危人群：高血压、糖尿病、高血脂、有冠脉疾病家庭史及吸烟等危险因素者。
2.运动心电图检查出现异常。
3.不明原因胸闷、胸痛、心前区不适等。
4.冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统DSA冠状动脉血管造影术的定期随访患者。
5.冠状动脉介入治疗和手术搭桥术后定期复查，包括冠状动脉搭桥术后以及冠状动脉支架置入术后，观察其是否通畅或者是否存在再狭窄等情况。
6.可以作为动脉粥样硬化的常规检查。
7.体检，可以观察到冠状动脉是否存在斑块以致狭窄、是否存在冠状动脉异常（包括走行、起源、结构异常等）。
8.术前检查，由于多层螺旋CT冠状动脉造影具有强大的后处理功能，能将冠状动脉及心脏三维重建，所以也是术前检查一项重要的项目（心脏外科术前、血管病外科术前）。
冠脉CTA禁忌症
1.心律不齐。CTA需要对扫描病人进行心电监控，稳定记录病人的电心图并能清晰分辨QRS波是成功的冠脉采集的先决条件，对心律不齐（RR间期不等）、有频发早搏及房颤的患者，将不能采集到稳定的收缩期及舒张期心脏图像而不能进行冠脉重建；
2.心率过快且β受体阻滞剂禁用者；
3.不能自主呼吸者。呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。因此患者必须意识神志清楚，确保呼吸与扫描的良好配合。我院层CT的闭气时间一般为9-15s；
4.碘剂过敏。对既往有碘剂过敏者不宜行CTA；
5.失代偿性心功能不全、严重肝肾功能不全者及甲亢患者；
6.妊娠期女性；
7.因神经或精神类疾病不能配合指令者。
德国西门子SOMATOMDefinitionAS64排层4D螺旋CT
该型号CT是目前世界上较高端的螺旋CT之一，能实现64层0.6mm薄层采集，扫描速度快、范围大，0.33秒旋转一周，可产生层图像，覆盖4cm范围。
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通过各种软件重建技术，获得比较清晰的冠脉影像。
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通过各种软件重建技术，获得比较清晰的冠脉影像。
通过原始扫描图像及后处理图像出具影像学报告：冠脉本身的改变，扫描范围内其它异常等。
供稿：CT室
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