《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识()》要点
转自朱明恕医师与指南要点
急性冠状动脉综合征(ACS)是全球致死和致残的主要病因之一。近年来随着经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的不断普及，我国ACS患者接受血运重建的比例明显增加，但非血运重建仍是部分ACS患者的治疗选择，常见于缺血低危患者、既往已行血运重建患者、伴并发症或血运重建禁忌证(如复杂冠状动脉病变、合并糖尿病、慢性肾脏疾病或高龄和身体虚弱)的高危患者等。相较于血运重建，非血运重建ACS患者不良心血管事件风险更高、预后更差。
我国非血运重建ACS患者治疗现状及预后
非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者，欧美指南称之为药物管理ACS患者。
以往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一。
总体而言，相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。规范的抗血小板治疗，有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。
非血运重建ACS患者抗血小板治疗的建议
一、缺血和出血风险评估
非血运重建ACS患者接受抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。
：(1)在进行抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血的风险。(2)可使用OPT-CAD或GRACE评分进行缺血危险分层，如使用GRACE评分建议入院和出院时分别评估1次。(3)在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估。可使用CRUSADE评分进行危险分层。
二、抗血小板药物及治疗建议
(一)环氧酶(COX)-1抑制剂
：如无禁忌证，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。首剂负荷量～mg(仅适合于未服用过阿司匹林的患者)。并以75～mg/d长期服用。
(二)P2Y12受体抑制剂
1．P2Y12受体抑制剂的选择
：非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险。可首选替格瑞洛(mg负荷剂量，90mg、2次/d维持)，当临床判断出血风险较高(如合并出血高危因素或CRUSADE评分40)或替格瑞洛不适用/不耐受，不可获得时。氯吡格雷(mg负荷剂量，75mg/d维持)是合理的选择。
2．P2Y12受体抑制剂治疗时程：
：(1)非血运重建ACS患者，推荐DAPT(替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林)至少持续12个月。除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。(2)非血运重建ACS患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月。最长至30个月。(3)心肌梗死后1～3年且伴有至少1项缺血高危因素(≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率60ml/min)者。可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg、2次/d)长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。(4)出血风险较高的非血运重建ACS患者。应考虑至少1～3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。
3．口服P2Y12受体抑制剂之间的转换：
：(1)非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸困难)而需停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。(2)由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接给予替格瑞洛负荷剂量(mg)，无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。(3)由替格瑞洛转换为氯吡格雷时。需在替格瑞洛最后一剂24h后给予氯吡格雷负荷剂量(～mg)。若因出血或担心出血而选择降阶治疗的患者，在替格瑞洛最后一剂24h后给予氯吡格雷维持剂量(75mg/d)。(4)ACS患者在极晚期(1年)由氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg、2次/d转换为替格瑞洛60mg、2次/d时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。
(三)糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班)
：(1)高危NSTE-ACS患者，尤其伴肌钙蛋白升高或糖尿病者。在口服抗血小板药物并接受肝素或低分子肝素治疗的基础上，如缺血症状仍难以控制，在充分评估出血风险的情况下，可考虑加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂短期治疗(不超过36h)。(2)出血风险较高者慎用或禁用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，用药期间实时监测血红蛋白及血小板计数,密切观察临床出血情况。
(四)磷酸二酯酶抑制剂(西洛他唑)
：(1)对于缺血风险较高的非血运重建ACS患者(如合并糖尿病、外周血管疾病)以及氯吡格雷治疗后血小板高反应性的特殊ACS患者，如替格瑞洛禁忌或不可获得，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗。(2)对阿司匹林抵抗或不耐受患者，可选择西洛他唑联合P2Y12受体抑制剂的DAPT。
三、特殊类型非血运重建ACS患者抗血小板治疗
(一)≥75岁患者
：≥75岁非血运重建ACS患者，建议在阿司匹林基础上首选联合氯吡格雷治疗，疗程为12个月。可根据患者缺血与出血风险个体化延长或缩短。出血风险低的患者，阿司匹林联用替格瑞洛可作为治疗选择。但应警惕出血的风险。
(二)合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者
：(1)合并急性轻型缺血性卒中或TIA的非血运重建ACS患者，推荐发病早期(24h内)开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷单药治疗，21d后权衡缺血和出血风险决定DAPT或氯吡格雷单药长期治疗。(2)合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者。推荐发病早期(24h内)开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2周后权衡缺血和出血风险决定是否恢复DAPT。(3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者。推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。
(三)合并肾功能不全患者
：(1)轻中度肾功能不全(30ml·min-1·1.73m-2eGFR90ml·min-1·1.73m-2)患者，推荐阿司匹林(mg/d)联合替格瑞洛(负荷剂量mg。维持剂量90mg、2次/d)或氯吡格雷(负荷剂量mg，维持剂量75mg/d)。(2)重度肾功能不全(eGFR30ml·min-1·1.73m-2)的患者。首选阿司匹林(mg/d)联合氯吡格雪(75mg/d)。
(四)糖尿病患者
：合并糖尿病的非血运重建ACS患者。可在阿司匹林基础上联用1种P2Y12受体抑制剂(替格瑞洛mg负荷剂量，90mg、2次/d维持；或氯吡格雷mg负荷剂量，75mg/d维持)。并持续至少12个月。
(五)合用口服抗凝药患者
：(1)合并VTE的非血运重建ACS患者可选择阿司匹林(mg／d)和氯吡格雷(负荷剂量mg。维持剂量75mg/d)及NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月；出血风险较高者。可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗。3个月后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。(2)高缺血风险ACS合并NVAF患者，应用NOAC或华法林加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格雷两联抗栓治疗至12个月。其后予OAC单药长期治疗。(3)高出血风险(HAS-BLED评分≥3分)ACS合并NVAF患者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3～12个月。其后予OAC单药长期治疗。
(六)痛风/高尿酸血症患者
：(1)合并痛风急性发作的非血运重建ACS患者，急性期可选用西洛他唑联合氯吡格雷(75mg/d)治疗。(2)合并高尿酸血症的非血运重建ACS患者，首选阿司匹林(75～mg/d)联合氯吡格雷(75mg/d)治疗12个月。
(七)血小板减少患者
：非血运重建ACS患者若血小板计数范围为60×/L～l00×/L，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林治疗；血小板计数30×/L～60×/L时，建议慎用抗血小板药物。可考虑单药(氯吡格雷或阿司匹林)维持治疗，避免使用替格瑞洛；血小板计数低于30×/L时，建议停用所有抗血小板药物。
(八)抗血小板药物治疗反应多样性及处理
：(1)基因多态性相关的抗血小板药物反应性差异对个体临床结果的影响尚不确定。不推荐常规进行CYP2C19基因型检测。(2)血小板功能检测不能独立预测非血运重建ACS患者的长期出血风险，不推荐常规监测；但对需要更改P2Y12抑制剂的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12抑制剂的转换。
四、出血并发症的处理
：(1)DAPT期间发生消化道出血的患者。在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上。应权衡出血和缺血风险。决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复治疗。轻度出血无需停用DAPT。如有明显出血(血红蛋白下降39/L或需要住院治疗。但未引起血液动力学紊乱)，可考虑首先停用阿司匹林。如出现危及生命的活动性出血。可停用所有抗血小板药物。病情稳定后。在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3～5d后恢复氯吡格雷。5～7d后恢复阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。(2)服用替格瑞洛发生消化道出血的患者。建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷。重度出血者需停用P2Y12受体抑制剂，待出血停止后换用氯吡格雷。
患者教育
：鼓励对患者及家属定期开展教育培训。主要包括ACS患者血栓抑制的重要性及长期抗血小板治疗的必要性。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识()》编写〕
（本共识刊登于《中华心血管病杂志》年第6期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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