当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病炎症 > 卫生健康事业70年巡礼丨我国主动脉疾病诊
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原文刊发于《当代医学》杂志，年第25卷第27期总第期
20世纪90年代中期以来，我国主动脉外科诊疗水平显著提高，开展了全主动脉弓替换+支架象鼻植入、全胸腹主动脉替换、全主动脉替换等术式，对于高危复杂弓部疾病进行一期/分期复合手术治疗，对妊娠合并主动脉夹层的患者探索出了科学合理的治疗策略，一些疾病的治疗效果接近或达到了世界领先水平。取得可喜成果的同时，也看到我国在主动脉疾病诊疗过程中仍然有不少问题亟待解决，比如：发病-治疗间隔时间长、尚无成体系的诊疗指南、围术期脏器保护有待进一步提高等。
1我国主动脉疾病诊疗现状
1.1急性A型主动脉夹层的治疗主动脉A型夹层是我国主动脉疾病的主要病种之一。急性主动脉A型夹层发病急、多为青壮年发病、治疗门槛高、围术期风险大，对我国心血管外科医师提出了严峻的挑战。以往我国的A型主动脉夹层治疗不规范，如何插管转机、是否需要做主动脉弓替换、换全弓还是半弓、远端吻合口如何缝合、深低温还是中低温等都不确定，围术期死亡率及致残率较高。
不同于西方国家患者，我国患者平均发病年龄为46岁[1]、术后预期寿命长、遗传综合征患者比例相对较高、不同医疗单位再次或多次手术水平参差不齐，这些特点决定了我国要在复杂A型主动脉夹层患者中，通过一个正中切口替换尽可能广泛的受累主动脉。
自年起，我们采用全弓替换+支架象鼻植入替换治疗复杂A型主动脉夹层，取得了较好的治疗效果[2]。全弓替换+支架象鼻植入这一术式得到了国内外学者的广泛认可，也是我国目前治疗复杂A型夹层使用最为广泛的术式。其优点包括：①安全有效；该术式治疗A型夹层围术期死亡率已降至5%以内、围术期脑卒中发生率2%左右、脊髓损伤发生率2.4%[3]。研究表明，停循环下植入支架象鼻并不增加脊髓损伤发生率[4]；②易于推广普及：通过多年不断的实践，全弓替换+支架象鼻植入术的具体吻合方法、次序已有所调整。目前的吻合方式安全、操作难度低、便于推广；③支架型人工血管具备完全自主知识产权，同国外同类产品相比：血管材质为涤纶编织材料易于缝合、植入过程无需导丝引导、支架远端预留有缝合缘便于二期胸腹主动脉替换、临床使用量最大[5]；④替换范围广，再次干预率低：远期再次干预率约2.3%[3]。对于支架血管远端的破口可介入植入覆膜支架，近端锚定在支架血管内，手术简便安全。
外科手术是A型夹层治疗的关键一环，围术期治疗策略的确定及插管方式的选择亦非常关键。在年笔者发表了主动脉夹层细化分型的文章[6]，在余例主动脉夹层治疗经验的基础上，结合国人主动脉夹层病变特点提出了细化分型。这一分型描述了不同亚分类夹层病变的特点，并给出了针对该类型病变的推荐术式，对于规范我国主动脉夹层的诊断和治疗意义重大。复杂A型夹层的外科治疗常涉及弓部操作，这就要求体外循环策略要涵盖转机和脑保护两个方面。笔者发现在基底动脉环完整、存在有效侧枝循环的患者中，单侧顺行脑灌注与双侧顺行脑灌注的脑保护效果无明显差异[7]。在此基础上提出使用右腋动脉作为转机和脑保护的通路。该技术于年应用于临床，主动脉弓部手术后中枢神经系统并发症发生率由18%降为5%以下[3]。
除了经典的全弓替换+支架象鼻植入以外，我国学者针对不同临床特点的患者，提出了相应的治疗方案，丰富了治疗策略。
医院常谦教授等[8]运用复合主动脉弓修复技术治疗A型夹层，使用四分支血管行升主动脉替换及头臂血管转流，然后以升主动脉人工血管远端为锚定区，经股动脉或四分支血管灌注分支行弓部腔内隔绝术。该术式缩短了手术时间、避免了低温停循环，围术期死亡率和并发症发生率等与全弓替换+支架象鼻术无明显差异。但是该术式不适用于年轻及遗传综合征患者。因升主替换时人工血管直接与夹层主动脉壁吻合，出血风险较高。另外，需要在复合手术室中进行。
福建医院陈良万教授等[9]使用三分支支架血管进行主动脉弓修复。术中三分支支架分别在头臂血管释放，减少了弓部及头臂血管的游离，无需吻合分支血管，节约了手术及体外循环时间，适用于弓部及头臂血管无解剖变异的患者。但有一定的头臂动脉内漏的概率[10]，再次手术难度较大，术前应严格选择适应证。
郑军等[11]使用“弓部优先”技术治疗复杂A型夹层，在体外循环开始之前通过股-腋转流辅助，重建弓上三分支。然后再转机停循环修复根部病变并植入术中支架，停循环期间鼻咽温度为28℃，脑部为双侧顺行灌注，更接近生理状态。与传统经典全弓替换+支架象鼻植入相比，简化了弓上分支游离、缩短了转机及停跳时间、节约了降温复温时间，取得了较好的初步效果。
1.2妊娠合并A型夹层的治疗妊娠期罹患夹层病例较少，国内外研究以个案报道居多。朱俊明教授等[12]在对一组25例妊娠合并主动脉夹层患者研究的基础上，探索了妊娠合并夹层患者的治疗策略。总的原则以抢救母亲生命为主，在此前提下尽可能保存胎儿安全。具体方案应基于孕周制定，作者对孕28周以前、28～32周及孕32周以后的患者分别进行了分析，详细阐述了不同的治疗方案及术中手术、体外循环及术后监护的注意事项，为治疗提供了可靠依据。
1.3主动脉弓部瘤的治疗随着我国老龄化的加剧，原来越多的高龄真性动脉瘤患者给临床工作带来了新的挑战，尤其是弓部真性动脉瘤。此类患者年龄偏大，多合并冠状动脉、主动脉及外周动脉广泛粥样硬化，合并高血压、糖尿病、高血脂等比例高，血管吻合条件差。传统的全弓替换+支架象鼻术需要体外循环和下身停循环，手术时间长、血管吻合操作多、创伤较大，并不适合该类患者。郑军等[13]提出经胸骨上段小切口行升主动脉-弓上分支转流+TEVAR一期治疗复杂弓部病变。先行升主动脉-弓上三分支转流。对于升主动脉扩张者，行人工血管包裹加固近端锚定区，并用钛夹在包裹人工血管处标记。经股动脉行升主动脉造影，根据转流吻合口及钛夹确定近端锚定区，释放支架隔绝弓部病变。该方法开胸创伤小，避免了体外循环和停循环，支架近端锚定在人工血管包裹的升主动脉远端，取得了较好的早期结果。
1.4颈位主动脉弓部瘤的治疗朱俊明教授等[14]对颈位主动脉弓这一复杂先天性主动脉弓高危畸形进行了研究。传统Haughton分型存在部分病例无法分型、不能判断疾病严重程度、对临床治疗策略指导有限等不足。通过对连续35例颈位主动脉弓患者进行研究，朱俊明教授等提出了改良分型，根据有无血管环分为A和B两型，再细分为六种亚型。并结合主动脉弓走形、弓部分支血管变异、病变程度和范围以及合并的心脏病确定治疗策略，为临床工作提供了依据。
2诊疗中存在的问题
我国主动脉外科诊疗中存在的问题主要集中在急性主动脉夹层这一疾病上。随着外科、介入及复合技术的不断进步，我国主动脉夹层的治疗水平已显著提高。但仍有一些问题亟待解决。
2.1治疗不及时根据国际急性主动脉夹层注册中心的数据，西方国家A型夹层发病至确诊平均时间为3.9h，确诊至手术平均为5.3h[15]。我国尚缺乏相关数据，保守估计发病至手术时间约为4.5d，与国外水平相差甚远。我国医疗资源分布不均匀，能够独立开展主动脉夹层治疗的单位有限，患者常需要长途转运至大的医疗中心接受手术。对于发病后需要严格卧床的主动脉夹层患者，转运这一过程有可能加速了患者死亡。另一方面，主动脉夹层发病后除可表现为胸、背痛外，也可表现为心梗、脑梗、截瘫、胃肠道缺血等症状，症状的不典型加大了诊断难度。再加上广大基层医师对主动脉夹层缺乏认识，使得一部分患者在发病初期，出现了误诊或延迟诊断。应加大主动脉夹层诊疗知识、技能的推广和普及，全国范围内培养主动脉夹层诊疗人才队伍，争取做到主动脉夹层患者在发病当地做到早诊断、早治疗。
2.2治疗规范性有待提高我国主动脉夹层发病年龄、发病原因及疾病严重程度不同于国外。国外主动脉夹层患者年龄多在60岁以上，能够得到早诊早治，相对简单的升主动脉替换往往就可以解决问题。我国夹层患者平均年龄约为46岁，复杂重症患者比例高，往往需要进行较为彻底的全弓替换。近年来，国内主动脉夹层治疗水平显著提高：笔者提出的夹层细化分型、腋动脉插管行单侧选择性脑灌注保护及全弓替换+支架象鼻术取得了重大进展；对于手术高危患者采取“去分支”+胸主动脉覆膜支架植入策略；复合手术治疗累及弓部的复杂B型夹层等。然而，现有的国内外指南或规范并未体现出上述进步，不能使患者从新的技术进步中受益。因此，需要制定新的、体现我国主动脉夹层特点并反映诊疗技术进步的诊疗规范或指南，改变现在的诊疗过程不规范局面。涉及到的指南应包括：
2.2.1诊断指南应使用针对我国夹层患者疾病特点的细化分型进行诊断，该诊断系统除描述了病变程度及范围外，对手术方式也有指导，推广普及后亦方便学术交流。
2.2.2急诊处理指南主动脉夹层病情复杂多变，单纯型及复杂型病情严重程度及预后截然不同。应根据夹层类型、是否合并复杂因素（如心包填塞、脏器灌注不良）等制定详细的诊疗流程图，应包括首诊病情评估、检查完善、用药指导及合并疾病的诊断等，及时鉴别出猝死高危患者（主动脉渗出征象：心包填塞、胸腔积液；主动脉外膜张力高：急性发病者升主动脉直径＞5cm）。急诊单元应建立起高效的危重患者“绿色通道”，最大可能的减少确诊-手术时间。
2.2.3治疗指南包括手术治疗、腔内治疗、复合手术、围术期并发症处理等。
我国A型主动脉夹层患者多较年轻，应注重治疗的彻底性，建议对复杂型患者行全弓替换+支架象鼻植入术，指征包括：遗传综合征患者；头臂血管受累严重；弓部直径＞4cm；弓部或胸主动脉破口；弓部夹层套筒样剥脱；TEVAR术后逆撕夹层；近端手术后弓部扩张。
2.2.4围术期脏器保护方面有待进一步提高现有的围术期脏器保护研究已能为大多数夹层患者提供良好保障[16-18]，但是对于一些复杂重症患者仍显不足。包括：①合并重要器官疾病或特殊生理状态者，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、妊娠等；②多次手术患者；③年龄＞70岁的高龄患者。临床仍然需要加强围术期脏器保护研究，为高危患者外科治疗保驾护航，实现治疗水平不断提高。
20多年来我国主动脉外科发展迅速，大批危重患者得到成功救治，外科及相关技术不断改进成熟，取得了一定的成绩。但不足及挑战仍在，还望通过同道努力，取得进一步的提高。
编者
孙立忠，邢晓燕，董松波
首都医科医院、北京市大血管疾病诊疗研究中心、北京市心肺血管疾病研究所
参考文献略
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