来源：心血管网
随着循证医学和介入性心脏病学的迅速发展，冠状动脉微血管疾病（CMVD）的临床意义日益受到人们的高度重视。CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。CMVD的病因及发病机制??1.冠状动脉微血管的结构异常:常见于肥厚型心肌病和高血压病，由于平滑肌细胞肥厚和胶原沉积所致的中膜肥厚，常伴有内膜增厚，从而导致小动脉管腔面积的轻度缩小。??2.冠状动脉微血管的功能异常：（1）内皮细胞依赖性血管舒张异常：常见于糖尿病、肥胖、吸烟以及其他心血管疾病危险因素携带者，主要机制是一氧化氮的产生和释放异常；（2）内皮细胞非依赖性血管舒张异常：主要机制是血管活性物质通过刺激血管平滑肌细胞膜受体和细胞内信号通路而产生的血管舒张异常；（3）微血管缩窄：某些血管活性物质可导致微血管弥漫性缩窄和心肌缺血而对心外膜冠状动脉无影响；（4）微血管栓塞：冠状动脉微循环的血管内栓塞可由斑块碎片、微栓子或嗜中性粒细胞－血小板聚集物所产生；（5）血管外机制：可见于左心室舒张压明显升高的疾病如左心室肥厚、左心室纤维化等，以及可直接降低冠状动脉舒张压的疾病如主动脉瓣狭窄、冠状动脉重度狭窄、前小动脉缩窄、低血压等。CMVD的诊断技术??1.无创伤性技术：（1）经胸超声冠状动脉血流显像：利用这一技术可测量心外膜冠状动脉血流速度，后者与CBF正相关；（2）单光子发射计算机断层成像术（SPECT）：该技术记录静息和负荷状态下心肌中的放射活性，进而可发现节段性心肌灌注减低、灌注缺损或灌注再分布征象，在心外膜下冠状动脉无明显狭窄的情况下，有助于诊断CMVD所致的心肌缺血；（3）正电子发射计算机断层显像（PET）：该技术连续监测血液循环及心肌中的放射活性，计算出每心肌每分钟单位体积的血流量（MBF）。心肌负荷增加时，MBF会增加3~4倍，在冠状动脉微循环功能异常时，MBF不能随需求而增加，从而导致心肌缺血；（4）心脏磁共振成像（CMR）：该技术通过心肌与血池信号对比或者注射顺磁性造影剂引起的信号强度改变来评价冠心病确诊或疑诊患者的心肌缺血和微血管阻塞状况。2.有创性技术：??（1）选择性冠状动脉造影：从心外膜冠状动脉显影速度和心肌显影速度评价冠状动脉微血管功能。心外膜冠状动脉显影速度的评价包括两种方法：TIMI血流分级和TIMI血流计帧法。心肌显影速度的评价包括三种方法：①TIMI心肌显影分级：可作为反映冠状动脉微循环灌注状态的半定量指标；②心肌显影密度分级：分析造影剂进入心肌组织后心肌显影密度的改变，作为反映冠状动脉微循环灌注状态的半定量指标；③TIMI心肌灌注帧数：测量从造影剂进入心肌至排空所需的帧数，评价经皮冠状动脉介入术后即刻心肌的再灌注水平。??（2）冠状动脉微血管阻力指数（IMR）：定义为冠状动脉充血状态下狭窄病变远端的压力Pd除以1/T，Pd和T可用带有温度感受器的压力导丝来测量。目前临床上所广泛采用的评价冠状动脉狭窄病变功能意义的血流储备分数受到狭窄病变本身及其远端侧枝循环和微血管阻力的影响，而IMR可特异性地评价狭窄病变远端的微血管功能，可准确预测急性心肌梗死再灌注治疗后的心肌组织灌注水平、心室重构及心功能的恢复。??（3）冠状动脉内多普勒血流导丝：这一技术应用多普勒血流速度描记仪及其配套的多普勒导丝，经动脉插管至冠状动脉远端，记录血流频谱，然后冠状动脉内注入腺苷，测量充血状态下的冠状动脉血流速度。计算充血状态和基础状态的舒张期冠状动脉血流速度即可得出CFR。联合应用压力导丝，还可得出冠状动脉微血管阻力。CMVD的临床表现及诊断??按照CMVD的不同病因，CMVD可分为不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD。??1.不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD：又称原发性微血管心绞痛，常伴有动脉粥样硬化的多种危险因素如糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、慢性炎症等，这些危险因素可通过内皮细胞依赖性和非依赖性机制导致微血管功能异常，表现为冠状动脉CFR降低和微血管收缩。原发性微血管心绞痛可分为稳定型和不稳定型两个类型。??（1）原发性稳定型微血管心绞痛是指临床表现为劳力性稳定型心绞痛并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性冠状动脉病变或其他心血管疾病的综合征。主要症状是劳力诱发的典型心绞痛症状，胸痛持续时间常大于10min，硝酸甘油治疗效果不佳，具有心肌缺血的客观证据，冠动脉造影正常、接近正常、管壁不规则或小于20％以下的管腔狭窄。??（2）原发性不稳定型微血管心绞痛是指临床表现为不稳定型心绞痛或非ST段抬高型急性心肌梗死并伴有冠状动脉微血管功能异常的实验室证据，同时排除心外膜下阻塞性和痉挛性冠状动脉病变、一过性冠状动脉血栓形成、心肌病变或其他心血管疾病的综合征。??2.合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD??（1）稳定型心绞痛:当CMVD和心外膜下阻塞性冠状动脉病变共同导致稳定型心绞痛时，临床表现为：心绞痛发作时间较长，心绞痛发作程度重于冠状动脉狭窄程度所预期的症状，在成功的PCI后早期负荷试验仍呈阳性，提示存在CMVD，在PCI解除心外膜冠状动脉狭窄病变后，如CFR＜2或冠状动脉内乙酰胆碱激发试验后心外膜下冠状动脉无痉挛但出现典型心绞痛和心电图缺血型ST－T改变，可确诊合并存在的CMVD。??（2）急性冠状动脉综合征：近年研究发现破裂斑块远端的微血管出现缩窄而非扩张，可能是由于斑块破裂后激活血小板，导致微栓塞或释放缩血管、促炎和促黏附因子，使微血管阻力升高，而抗血小板药物可改善微血管灌注。??（3）直接PCI后CMVD:在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者中，如术后心外膜下冠状动脉再通但心肌再灌注未恢复，这种现象称为“无复流”或CMVO，CMVO的发生率为5％~50％，发生CMVO的PCI患者表现为心肌梗死早期并发症、左心室重构、晚期心力衰竭住院率和死亡率的升高。??3.其他类型的CMVD：近年研究表明，在应激性心肌病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心肌炎、主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变性的患者中，存在着CMVD的临床表现和实验室证据，提示CMVD参与了这些疾病的发病机制。CMVD的治疗??冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识建议：（1）对于原发性稳定型微血管心绞痛的治疗，首先应控制动脉粥样硬化的危险因素，然后可选用β－受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、尼可地尔、伊伐布雷定、雷诺嗪和ACEI控制心绞痛症状；??（2）对于原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗，可选用咪贝拉地尔和法舒地尔治疗；（3）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，如冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术以减少无复流的发生；（4）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫卓、硝普钠、山莨菪碱、前列地尔、曲美他嗪等药物可降低CMVO的发生率；（5）在接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，可采用缺血预适应、后适应或远隔预适应改善心肌灌注。
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