冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)是指冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病(CHD),也称缺血性心脏病病(IHD)。
一、发病原因
1.血脂异常最重要的危险因素。
2.高血压是冠心病的重要危险因素。
3.吸烟是冠心病的重要危险因素。
4.肥胖
5.糖尿病
6.年龄、性别多见于五十岁以上的人群，且发病率女性低于男性，但女性更年期后发病率增加。
7.家族史有冠心病、糖尿病、高血压、高脂血症家族史者，冠心病的发病率增加。
二、发病机制
冠状动脉发生粥样硬化是否即发生冠心病，一定程度上取决于冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄的程度。
一、症状
（1）典型胸痛因体力活动、情绪激动等诱发心前区疼痛、或憋闷感。发生心肌梗死时胸痛剧烈，持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解。
（2）不典型症状包括心前区不适、心悸或乏力，或以胃肠道症状为主。
（3）猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。
（4）其他可伴有全身症状，合并心力衰竭的患者可出现。
二、体征
（1）稳定型心绞痛发作时患者面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快。
（2）急性心肌梗死体征①心率增快或减慢，心律不齐。②血压下降或休克。③肺部啰音、发绀、水肿等。
三、分期分型冠心病有5型。
1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟,常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂。
2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。
3、隐性型冠心病：又称无症状冠心病。
4、心力衰竭和心律失常型：部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。
5、猝死型：由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。
一、检查
（一）常用方法：
1.心电图是诊断冠心病最简便、常用的方法。
2.心电图负荷试验运动负荷试验最常用，结果阳性为异常。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌做此项检查。
3.核素心肌显像结合运动负荷试验，则可提高检出率。
4.超声心动图超声心动图可以对心脏形态、结构、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。
5.冠状动脉CT多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创、低危、快速的检查方法，已逐渐成为一种重要的冠心病早期筛查和随访手段。
6.冠状动脉造影及血管内成像技术是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄、狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗。
二、检验
（一）常用方法
1、血清高脂蛋白血症的表现(胆固醇、甘油三酯、LDL-C增高)；血糖增高等。
2、如出现心肌梗死可出现血清心肌酶检查的异常(肌酸激酶、乳酸脱氢酶谷氨酸草酰乙酸转氨酶增高；尤其CK-MB增高；LDH1/LDH2＞1等)有诊断价值。
3、心肌梗死时血清肌红蛋白、肌钙蛋白都可增高。
冠心病的治疗包括：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等；②药物治疗：抗血栓（抗血小板、抗凝），减轻心肌氧耗（β受体阻滞剂），缓解心绞痛（硝酸酯类），调脂稳定斑块（他汀类调脂药）；③血运重建治疗：包括介入治疗（血管内球囊扩张成形术和支架植入术）和外科冠状动脉旁路移植术。药物治疗是所有治疗的基础。介入和外科手术治疗后也要坚持长期的标准药物治疗。
（一）药物类型、临床常用药物名称
（1）硝酸酯类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、5－单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂等。
（2）抗血栓药物包括抗血小板和抗凝药物。抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、替罗非班等。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、璜达肝癸钠、比伐卢定等。通常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。
（3）纤溶药物溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。
（4）β-受体阻滞剂常用药物有：美托洛尔、比索洛尔等。
（5）钙通道阻断剂常用药物有：维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。
（6）肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮拮抗剂。常用ACEI类药物有：依那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利等。ARB包括：缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。
（7）调脂治疗常用药物有：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。
（二）特殊用药：药物名称、用法
（1）硝酸酯类药物硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂，疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，可间隔8～12小时服药，以减少耐药性。
（2）抗血栓药物抗血小板药物可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物，维持量为每天75～毫克，所有冠心病患者没有禁忌证应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激，胃肠道溃疡患者要慎用。冠脉介入治疗术后应坚持每日口服氯吡格雷，通常半年-1年。抗凝药物常用于不稳定型心绞痛和心肌梗死的急性期，以及介入治疗术中。
（3）纤溶药物溶血栓药主要有链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，开通血管，恢复血流，用于急性心肌梗死发作时。
（4）β-受体阻滞剂既有抗心绞痛作用，又能预防心律失常。在无明显禁忌时，β受体阻滞剂是冠心病的一线用药，剂量应该以将心率降低到目标范围内。β受体阻滞剂禁忌和慎用的情况有哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。
（5）钙通道阻断剂可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。
（6）肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）以及醛固酮拮抗剂。对于急性心肌梗死或近期发生心肌梗死合并心功能不全的患者，尤其应当使用此类药物。用药过程中要注意防止血压偏低。
（7）调脂治疗调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变生活习惯基础上给予他汀类药物，他汀类药物主要降低低密度脂蛋白胆固醇，治疗目标为下降到80mg/dl。
往期回顾
1.心力衰竭
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