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糖尿病的药物治疗
糖尿病——是以慢性高血糖为特征的一组异质性代谢性疾病，为慢性或终身疾病。其由胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物.脂肪和蛋白质的代谢障碍为特征。糖尿病是心血管疾病的重要危险因素，控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以减少糖尿病血管并发症的发生风险。
临床基础
★1.糖尿病的分型（务必牢记）★①1型糖尿病（胰岛素依赖型，胰岛b细胞损伤，胰岛素绝对缺乏）②2型糖尿病（非胰岛素依赖型，往往高胰岛素血症，胰岛素抵抗），占糖尿病患者总数的95%。③其它特殊类型糖尿病 胰岛细胞功能遗传性缺陷.胰岛素作用遗传缺陷.外分泌胰腺的病变.内分泌的病变.营养不良.妊娠糖尿病等。2.糖尿病的临床表现与主要并发症（务必牢记） （1）临床表现[多食、多饮、多尿、体重减轻（三多一少）]①多饮.多尿——每昼夜排尿可达20次以上，尿量可达～ml以上。由于大量排尿导致水分丢失，患者感觉口干.口渴，饮水量随之增加。此时尿液的性状也会发生变化，如泡沫多.尿渍呈白色.发黏.衣服上尿渍干后发硬。②多食——糖尿病因多种因素的共同作用，使葡萄糖的利用率减低.刺激饥饿中枢产生饥饿感，促使进食量增加。③消瘦与体重减轻——由于胰岛素相对或绝对不足，严重影响糖.脂肪.蛋白质代谢；同时因多尿出现失水，可引起快速消瘦，体重下降可达几公斤甚至几十公斤。但需要指出的是，并非所有都消瘦。早期轻症的2型糖尿病者，不仅无消瘦，还可能表现为肥胖，直到胰岛功能逐渐减退，“三多”症状出现，才会出现体重减轻，而此时患者血糖已呈中.重度升高。④其他——常感疲乏无力.性欲减退.月经失调。中老年者常有骨质疏松，表现为腰腿痛。有神经系统并发症者可出现肢体麻木.针刺样.烧灼样疼痛.皮肤蚁走感.瘙痒等。尚可表现有阴茎勃起障碍.便秘.顽固性腹泻.心悸.出汗.体位性低血压等。女性患者可有外阴部瘙痒，中老年患者常有视力下降，部分患者免疫功能降低，易并发感染。 （2）糖尿病症状特点（大纲未明确要求，但仍然属于临床表现的内容，记住重点标识处）A.Ⅰ型糖尿病症状特点①任何年龄均可发病,30岁以前多见②起病急，病情重，典型“三多一少”症状③血中胰岛素和C肽（胰岛素代谢产物）水平很低④容易发生糖尿病的急性并发症（酮症酸中毒）B.Ⅱ型糖尿病症状特点①一般有家族遗传史②起病慢，病情相对平稳,多体检时发现③多数人肥胖.食欲好.精神体力与正常人无区别④随着病程延长，血糖逐渐升高，可出现糖尿病慢性并发症 （3）主要并发症（务必牢记）（靶器官损伤：心、血、肾、眼、足/急性并发症/合并感染）①靶器官损伤：（心、血、肾、眼、足） 糖尿病性心肌病/糖尿病合并高血压/糖尿病肾病/糖尿病眼病/糖尿病足病。②微血管和大血管病变： 糖尿病微血管病变（视网膜病变.肾病.神经病变）和大血管病变（冠心病.高血压.周围血管病变.糖尿病足病.脑血管疾病）。③糖尿病急性并发症酮症酸中毒.高渗性非酮体高血糖症.低血糖症.糖尿病非酮症高渗昏迷。④糖尿病合并感染感染和糖尿病相互影响，互为因果，感染可加重糖尿病，而糖尿病则易感染。血糖控制不好或受外伤时更易发生，感染可见全身各个系统： 呼吸系统——肺炎.结核.慢性支气管炎合并感染.肺脓肿等；泌尿系统——尿路感染.肾盂肾炎.前列腺炎.阴道炎等；皮肤及软组织感染——有疖.痈.坏疽和蜂窝组炎； 肝胆系统——胆囊炎.胆道感染及急慢性肝炎等；消化系统——急性胃肠炎.胰腺炎等；其他感染等。3.糖尿病诊断标准（糖尿病的实验室检查）（务必掌握）①尿糖测定：（初筛，班氏定性，尿糖越高，颜色越暖） 常用班氏定性液，葡萄糖的还原性能将定性液中的高价铜还原成低价铜而使尿液变色，随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色--绿色--土黄色--砖红色（含大量葡萄糖）②耐糖实验（OGTT）（空腹大于7.8，2h大于11.1） 口服葡萄糖75g,于空腹.服后0.5、1、1.5、2、3h取血测定，空腹血糖大于7.8mmol／L；2h血糖大于11.1mmol／L的为糖尿病。③血浆胰岛素测定：主要用于糖尿病的诊断和分型 正常值为早晨空腹5～25μU／m1。④血清C肽测定：反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力
治疗与合理用药
调整大纲中的知识点顺序，先介绍药物，再介绍治疗1.糖尿病的非药物治疗（大纲新增，常识性掌握） 糖尿病治疗的目的在于减轻症状并将长期并发症的发生风险降到最低，故糖尿病必须严格控制，可用糖化血红蛋白作为2-3个月内血糖控制的指标。患者可通过控制饮食.减轻体重.加强运动.血糖监测.健康教育.口服降糖药和（或）应用胰岛素控制血糖。▲2.口服降糖药的种类与特点（重点记忆前六类）①磺酰脲类胰岛素促泌剂（脲、格列） 甲苯磺丁脲.格列苯脲.格列齐特.格列喹酮.格列吡嗪②非磺酰脲类胰岛素促泌剂（格列奈） 瑞格列奈.那格列奈
⑤胰岛素增敏剂：（列酮） 罗格列酮.吡格列酮⑥二肽基肽酶-4抑制剂（列汀，大纲新增） 西他列汀.维达列汀⑦胰高血糖素样肽-1类似物（肽） 利拉鲁肽3.胰岛素制剂的种类与特点 （大体了解，选择性最常用者记忆） 胰岛素（Insulin）、是一个分子量为的酸性蛋白质。按作用时间长短分为超短效、短效、中效、长效、超慢效等胰岛素。
①短效：普通胰岛素、正规胰岛素——餐前15-30分钟给药②中效：慢胰岛素、低精蛋白锌胰岛素——餐前30-60分钟③长效（慢效）：精蛋白锌胰岛素——早餐前30-60分钟，一日1次。④除正规胰岛素静注以外，其余全部皮下注射，普通胰岛素尚可肌内注射。▲4.糖尿病的药物治疗11个条目，分类归纳法学习 （1）根据糖尿病分型选药（务必牢记）①1型糖尿病：胰岛素、阿卡波糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）、双胍类（抑制肠壁细胞对葡萄糖的吸收。）（胰岛素促泌剂和胰岛素增敏剂不适用）②2型肥胖型糖尿病，经饮食和运动治疗未达标，伴脂质代谢紊乱：首选二甲双胍（长期口服可使体重下降）③2型非肥胖型糖尿病，β细胞储备功能良好，无胰岛素血症：首选磺脲类（刺激胰岛素分泌，长期口服可使体重增加）。▲总结：1型胰岛阿卡胍2型节食无效吃双胍2型不肥胰岛好选磺脲 （2）根据血糖升高的时段选药（务必牢记）①单纯餐后血糖升高，空腹和餐前血糖不高：首选α-糖苷酶抑制剂（阿卡波唐、伏格列波糖）②餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高：首选胰岛素增敏剂（列酮）③空腹.餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高：磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂▲总结： 单纯餐后α 餐后为主来增敏 空腹餐前血糖高 磺脲双胍又增敏 （3）根据特殊人群用药（务必牢记）①妊娠和哺乳期女、患有急性病症如心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤者，可短期改用胰岛素治疗。对初发糖尿病者、青年发病者、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖11.1mmol／L者，应尽早给予胰岛素治疗。（病情急、初次发现、年轻、妊娠和哺乳期、有急性病症——胰岛素）②老年人，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效.强力降糖药，而应选择服用方便.降糖效果温和的降糖药，如瑞格列奈（诺和龙）。 ③儿童：1型用胰岛素；2型二甲双胍（唯一可以给儿童口服的降糖药）。④依从性差者：经常出差，进餐不规律，选每日服1次（格列美脲）▲总结：①病情急.初次发现、年轻、I型、妊娠和哺乳期、有急性病症——胰岛素②老年人——瑞格列奈（诺和龙）③儿童二型——双胍④依从差——一日1次，格列美脲 （4）根据并发症选药：（务必牢记）①对确诊为冠状动脉疾病或存在其他心血管病高危因素（高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者）的2型糖尿病者：均应用他汀类降脂药物。②糖尿病合并肾病者：首选格列喹酮+胰岛素增敏剂（格列喹酮是唯一几乎不从肾脏排泄的降糖药）③糖尿病合并高血压：合用血管紧张素转换酶抑制剂（普利）▲总结：①糖尿病伴高血压——合用他汀类和普利。②糖尿病伴冠状动脉疾病.吸烟.左心肥厚.55岁以上——合用他汀类③糖尿病伴肾病——首选格列喹酮▲5.治疗糖尿病药的合理应用与药学监护（知识点多而杂，请坚持！记忆重点标识处） （1）治疗原则和理念（常识性了解即可，注意重点标识处） 治疗原则——依据安全、有效、经济的原则，顾及费用／效益比值。 治疗理念——首要是保护和逆转胰岛β细胞功能，尽早地采用药物治疗（与高血脂的首先控制饮食的说法不同），尽早地联合治疗，尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要贴近人体的病理.生理规律，既改善β细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗，两者须兼顾。提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常有釜底抽薪之效。 （2）采用“精细降糖”策略（了解即可，常识可判断） 当患者血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖发生，需采用“精细降糖”策略： 采用更严格的饮食和运动计划； 更密切地监测血糖； 选择作用方式接近人体控制血糖生理模式的药物。 （3）糖尿病患者的随访（了解即可，常识可判断） 在各点血糖测定； 定期测定糖化血红蛋白 尽早查出并发症或相关问题▲（4）低血糖的防治 （务必牢记重点标识处，理解的基础上记忆） 降糖药可诱发低血糖和休克，严重者可导致休克或死亡。出现低血糖，应立即口服葡 糖水和糖块、巧克力.甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。（记住：磺脲类易导致低血糖发生） 应用磺脲类药物时，为避免发生低血糖应注意：①1型糖尿病患者不可单独使用（I型胰岛阿卡胍）②急性重症感染、手术、创伤及严重并发症时禁用③老年人要密切监测，儿童、妊娠妇女不推荐应用④对磺胺类过敏禁用▲（5）注意保护肝肾功能（务必牢记）①糖尿病合并肝病，宜选葡萄糖苷酶抑制剂；②糖尿病合并肾病，宜选格列喹酮。 （6）肥胖和非肥胖糖尿病患者的选药（务必牢记） 肥胖型——首选二甲双胍 非肥胖——磺脲类（格列.脲）阿卡波糖——无论肥胖或非肥胖.I型或II型糖尿病均有效。1型胰岛阿卡胍2型节食无效吃双胍2型不肥胰岛好选磺脲▲（7）选择适宜的服药时间（务必牢记）①餐前0.5小时——胰岛素促泌剂[磺脲类（格列、脲）、非磺脲类（格列奈）]，伏格列波糖②餐中——二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲③餐后0.5-1小时——胰岛素增敏剂（罗格列酮） 促泌伏格列餐前 阿卡胍美就饭吃 饭后才增敏▲（8）注射胰岛素时宜注意的事项（记住特殊标记处）①一般注射后15-30分钟就餐较为适宜，但不同情况下注射时间可调整。②注射时血糖偏高，选择腹部注射，注射稍深一些，适当延长注射和进餐时间；反之，选择上臂或臀部，注射浅一些。③宜每次变换注射部位，两次注射点要间隔2cm（防止皮下脂肪萎缩）。④对动物胰岛素过敏者可更换人胰岛素。⑤仅有可溶性胰岛素（正规胰岛素）可静脉给药。⑥未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用。⑦使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔仪器使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。▲（9）应用磺脲类降糖药宜注意的事项（务必记住特殊标记处）①长期用可致胰岛功能进行性减退。对失效和所有治疗尚未达标者，宜尽早连用双胍类.胰岛素增敏剂和胰岛素。②倘若糖尿病患者本身就存在胰岛β细胞功能受损，则不能把责任全部归咎于磺脲类降糖药。③长期应用可致体重增加。▲（10）α-葡萄糖苷酶抑制剂应用时宜注意的事项 （务必牢记重点标识处）①α-葡萄糖苷酶抑制剂服药后使未消化的碳水化合物停滞与肠道，由于肠道细菌的酵解，使气体产生增多，因此常致胀气，可通过缓慢增加剂量和控制饮食，减轻反应程度，多在继续用药中消失；②与胰岛素或磺脲类合用，可增加低血糖危险；③和胰岛素合用中，如产生低血糖，须服葡萄糖而不是普通食糖来调节血糖（抑制碳水化合物分解为葡萄糖）。 （11）应用非磺脲类降糖药（格列奈）宜注意的事项 （记住特殊标记处）①与二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖。②磺脲类效果不佳者不推荐选用（均为胰岛素促泌剂）。③与磺脲类不可联合应用（二者作用机制相同）。▲（12）应用双胍类降糖药宜注意的事项（记住特殊标记处）①常需2-3周才达到疗效；②服药期间不要饮酒，乙醇可抑制肝糖异生，增加降糖作用（所有降糖药适用）；③西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，增强二甲双胍的生物利用度，使二甲双胍血液浓度升高，当两药同服时应减少剂量。 （13）应用胰岛素或强效降糖药应注意：（了解即可）①开车外出前，要先测一下血糖，正常再上路；②开长途车时，最好2小时休息一次，监测血糖；③行车中出现低血糖症状时立即停车休息。▲（14）应用二肽基肽酶-4抑制剂应注意的事项：（务必牢记） 西他列汀.维达列汀低血糖发生率少，不增加体重（不良反应较磺脲类少），无论但用或与二甲双胍合用，降糖效果均优于单用二甲双胍（治疗作用强度高于二甲双胍），与二甲双胍合用的降低体重效果更为显著。▲（15）规避合用升高血糖的药品：（务必牢记） （1）肾上腺糖皮质激素泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松、去炎松、氢化可的松、地塞米松可调节糖代谢，在中、长程应用时可出现多种代谢异常，包括高血糖。 （2）甲状腺激素左甲状腺素钠、碘塞罗宁钠可使胰岛素水平下降，糖尿病患者服用后宜适当增加胰岛素和口服降糖药剂量。 （3）利尿剂可抑制胰岛素释放、使糖耐量降低，血糖升高或尿糖阳性，如呋塞米、依他尼酸.氢氯噻嗪。 （4）氟喹诺酮类加替沙星可致严重或致死性低血糖或高血糖.糖尿病.糖耐量异常.高血糖昏迷.低血糖昏迷等。这些发生低血糖的患者大多为服用口服降糖药的老年糖尿病患者，而发生高血糖的患者也是老年人，但均不是糖尿病患者。 （5）非甾体抗炎药阿司匹林.吲哚美辛.阿西美辛等偶可引起高血糖。 （6）抗精神病药氯氮平、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、齐拉西酮、氯丙嗪、三氟拉嗪等可引起葡萄糖调节功能异常，包括诱发糖尿病、加重原有糖尿病和导致糖尿病酮症酸中毒。 （7）抗肿瘤药曲妥珠单抗、利妥昔单抗可引起高血糖。（甲腺肾腺利尿剂，非甾肿瘤精神病，沙星血糖真悬乎）
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