CCCCISC
中国北京
无论是否接受经皮冠状动脉介入（PCI）或支架置入术，急性冠脉综合征（ACS）患者复发冠状动脉事件的风险均较高，因此需要接受双联抗血小板治疗（DAPT）——即在小剂量阿司匹林基础上联合一种P2Y12抑制剂，以强化抗血小板作用。那么，DAPT有哪些循证证据？如何平衡缺血风险与出血风险？DAPT怎样选择治疗时长？年1月20日，在第九届临床心血管病大会暨第十五届中国冠心病介入沙龙（CCCCISC）上，医院的刘传芬副主任医师医院心内科陈红教授就相关问题进行了详细阐述。她指出，DAPT时程取决于疾病本身，需个体化治疗以平衡缺血和出血风险。
双联抗血小板治疗的循证依据
早期临床研究指出，对于ACS患者，DAPT应用12个月较单用ASA明显降低缺血事件（心原性死亡、非致死性心肌梗死、卒中）风险，为ACS患者12个月DAPT提供了循证医学证据。此后，不同研究以12个月为起点对DAPT时程进行探讨。我们可以发现在这些研究中，缩短DAPT时程，主要终点无显著差异（表一）；延长DAPT时程可以减少支架血栓和主要不良心脑血管事件累积风险，但出血风险增加（表二）。
▼表一：缩短DAPT时程的临床研究
▼表二：延长DAPT时程的临床研究
年发表于JACC的汇总分析表明，短期DAPT治疗与长期DAPT治疗MACE相似，但出血风险降低。年发表于Lancet的汇总分析表明，延长DAPT治疗不增加死亡率，而同年另一篇汇总分析指出延长DAPT治疗组总体死亡率增加，延长DAPT治疗组支架内血栓和MI发生率低，出血风险高。年发表于JACC的分析指出延长DAPT减少支架血栓和心肌梗死，增加出血风险，未明显增加死亡率。通过这些分析我们可以发现，对于低危患者缩短DAPT时程似乎是安全有效的，可减少出血发生率，而延长DAPT时程可降低心肌梗死的发生率，但会增加出血的发生率。
双联抗血小板治疗时长的选择
ACC/AHA指南冠心病患者DAPT指南指出，对于稳定性冠心病患者，若无MI、PCI、CABG病史等缺血高危因素，DAPT无获益；既往1-3年有MI，目前正接受DAPT，可继续采用DAPT；CABG后DAPT目前尚无明确结论；BMS患者DAPT至少1个月，无出血或出血高危因素时程可延长；DES患者DAPT至少6个月，根据是否有出血或出血高危因素可缩短至3个月或延长超过6个月。对于接受CABG、药物、溶栓或PCI治疗的ACS患者，指南均建议采取12个月DAPT，若患者存在出血或出血高危因素，可缩短时程；若DAPT期间无出血或出血高危因素，可适当延长时程。
ESC冠状动脉疾病DAPT指南对于稳定性冠心病治疗的建议是，PCI后应判断患者是否具有高出血风险，若患者不存在高出血风险，建议采取6个月DAPT，并可适当延长时程，反之则推荐进行1-3个月的DAPT；对于稳定性心脏病接受CABG或药物治疗的患者，则根据患者病史决定是否采用DAPT。对于接受PCI、CABG或药物治疗的ACS患者，指南建议先对患者的出血风险进行评估，若无高出血风险建议12个月DAPT或适当延长，反之，则建议接受PCI、CABG治疗的ACS患者进行6个月的DAPT，建议接受药物治疗的ACS患者接受≥1个月的DAPT。
总结
目前DAPT临床应用主要基于欧美的临床研究数据以及指南，对于中国患者而言，如何选择双抗药物及用量，仍需进一步开展临床研究。同时，还应根据患者疾病特征，以及对患者出血与缺血进行风险评估，制定个体化治疗策略，达到缺血和出血风险平衡。
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