会诊要注意了冠心病消化疾病or精神疾

胡大一教授上午共看了15位患者，其中竟有7例症状主要归因于焦虑或抑郁，如果胡教授邀请你来对以下2例重症患者进行会诊，会诊记录你打算怎么写？

冠脉20%狭窄：却是「惊恐发作」

女性患者，63岁，半年来反复发作胸闷、胸痛，严重时有濒死感。有高血压，但血压一直控制平稳；无糖尿病，血脂正常。

患者近期症状加重，发作频繁，一周来每天都去急诊。但每次查心电图正常，肌钙蛋白正常。冠状动脉造影显示，仅前降支中段狭窄20%。

但医生仍按「冠心病」给予治疗，处方有他汀、阿司匹林、氯比格雷、美托洛尔、地尔硫卓、曲美他嗪、欣康。每次急诊都滴注丹红注射液。

另外，患者经常头晕、乏力。头颅CT显示有腔隙梗死，于是被诊断为「脑缺血」，又服用6种中西药。

患者服用这么多药物，毫无疗效，但每次就诊都依然按照处方拿药。

与医院的曲珊大夫一起对该患者进行会诊，发现患者常年严重失眠、焦虑，症状表现是典型的「惊恐发作」。

冠脉40%~80%狭窄：却是「重症抑郁」

患者男性，61岁，满面愁容，主诉为「胃痛」。医院就诊，巧遇经过的一位心血管介入科医生，患者向医生咨询该看什么科。医生说冠心病心肌梗死可能表现为胃痛。可收到心脏科，做个冠状动脉造影看看。

患者有高血压、糖尿病。不吸烟，不喝酒。冠状动脉造影显示，三支血管都有40%~80%的狭窄。于是在患者右冠状动脉近端狭窄80%处放置一个支架。

但患者术后症状无任何改善，转消化科做胃鏡检查，无明显异常。胃痛为持续性，与运动无关。医生建议可在其他部位再放3个支架。患者亲属中有医生，建议慎重考虑。

经仔细问诊，该医院完全忽略了患者的明显自杀倾向，患者有重度抑郁表现，而医生却围绕冠状动脉的临界病变做了介入治疗。

胡大一教授的思考

非精神心理科医生在面对患者的躯体症状时，往往容易忽视与精神疾病所致躯体症状的鉴别诊断，尤其是胸部或腹部的躯体症状，常被误认为冠心病和消化道疾病，从而做大量不必要的过度检查和治疗。

更可悲的是，治疗毫无效果却仍不改变思路。

由于单纯考虑生物医学模式，第2例患者有高血压、糖尿病，冠状动脉造影又显示有多支不同程度病变，更易忽视精神心理问题。

双心医学：你好我也好

从医学教育到毕业后继续教育，在非精神心理科室，普遍缺失精神心理常识的培训。胡大一教授多年倡导的「双心医学」日益受到

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