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综检诊断Impression
1.心律失常
阵发性特发性房颤
心电图房性早搏伴室内差异传导
动态心电图频发房早
2.高血压病1级
左侧颈动脉局部内膜增厚
3.冠状动脉病
外院双源CTA左前降支非钙化斑块伴管腔轻度狭窄（10%）
4.轻微肝损
5.颈椎退变
颈3/45/66/7椎间盘突出
6.尿隐血微量
简要病史HistoryofAdmissionIllness
常规第三次体检。
3月前应酬时出汗多，家中测血压听心率显示心跳节律紊乱，医院急诊心电图提示房颤，无明显心慌感觉，服用3天医院改用达比加群，磁共振和双源CTA冠状动脉检查未见左房血栓，开始服用可达龙0.22/日，3天转律成功，现0.21/日维持，双源CTA冠状动脉见左前降支非钙化斑块管腔轻度狭窄10%，心彩超左房偏大（45）,13年及11年我院体检超声轻度增大，双源CTA冠状动脉未见血管斑块，高血压病10年，服络活喜（2.5mg）、洛丁新（10mg），平时血压维持在/80，戒烟1年，戒酒3个月，睡眠波动，食欲正常，大小便正常，父亲90岁健康，母亲高血压87岁健在，一哥血压高，兄弟姐妹两位均健康。
年7月第二次体检诊断：
1.高血压病1级眼底动脉硬化Ⅰ期高血压心脏病（左房增大）动态心电图室早频发房早2.冠心病X-综合征双源CTA右侧冠脉发育纤细3.中度呼吸睡眠暂停综合征4.血粘度轻度升高5.脂肪肝伴轻度肝损6.双侧甲状腺结节7.颈腰椎退变C3/45/66/7椎间盘突出局部神经根受压8.胆囊充满型结石9.肝肾多发小囊肿。
年12月9日第一次体检诊断：
1.高血压病1级眼底Ⅰ级动脉硬化双侧颈动脉內膜局部增厚2.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征3.脂肪肝伴轻微肝损4.胆囊结石5.慢性浅表性胃炎（II级）6.慢性结肠炎7.右肝小囊肿8.右侧甲状腺结节9.慢性咽炎10.双肾多发小囊肿11.颈椎腰椎退行性改变（C3/4、5/6椎间盘突出L4/5、L5/S1椎间盘轻度突出）12.前列腺增生13.听力略下降。
体格检查
身高.0cm，体重95.6Kg，体重指数31.9，腹围cm，
臀围cm，血压/90mmHg，心率59次/分，双肺呼吸音清。
专科情况SpecialDiagnosis化验阳性结果
尿隐血:微量↑;
丙氨酸氨基转移酶:45↑5-40U/L;
尿素:7.6↑2.5-7.1mmol/L;
全血粘度(1):21.83↑15.06-21.35mpa.s;
辅助检查结果
电脑多导联心电图:窦性心律66bpm房性早搏伴室内差异传导。
运动平板心电图:平板车亚极量运动试验阴性（恢复期多发房早，室早）
MR颈椎:C3/4、5/6、6/7椎间盘突出；颈椎轻度增生；建议必要时复查。
MR颅脑:颅内未见明显异常MR信号，建议必要时复查。
脑血管MRA:颅内MRA未见明显异常征象，建议必要时DSA检查。
颈动脉彩超检查:左侧颈动脉局部内膜增厚右侧颈动脉未见明显异常
外院动态心电图：平均心率67bpm，最慢心率33bpm，发生于4:25，最快心率bpm，发生于22:46，心搏总数次，未见大于2秒的停搏，室上性早搏次，占总心搏，23.3%，有阵成对室上早，有阵室上性二联律，有阵室上性三联律，ST-T未见明显异常。结论：窦性心率，频发房性早搏时伴室内差异性传导，部分房早未下传，部分呈二、三联律。
综合分析Comprehensiveanalysis
3月前心慌、心律失常，医院急诊心电图提示房颤，治疗后转律成功，目前可达龙预防，高血压病1级，血压控制满意，颅脑磁共振及脑动脉磁共振未见明显异常，左侧颈动脉局部内膜增厚，较年变化不大，此次心电图提示房性早搏伴室内差异传导，近期外院动态心电图频发房性早搏时伴室内差异性传导，部分房早未下传，部分呈二、三联律，ST-T未见明显异常，运动平板心电图试验阴性，恢复期多发房早、室早，外院双源CTA冠状动脉检查提示左前降支非钙化斑块伴管腔轻度狭窄（10%），无明确心绞痛症状，可诊断为冠状动脉病，肝功轻微损害，血脂血糖均正常，处理上严格低盐清淡饮食，忌酒及损肝药物，适当活动，减轻体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面改用钙拮抗剂缓释异搏定降血压并能控制房性早搏，预防房颤发作，因房颤首次发作，暂不推荐射频消融术，合适血压/85左右，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环、保护组织保护血管，因无明确心绞痛同时软斑有自发转位硬斑可能，暂不推荐他汀类降脂药，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片以防心梗，抗血小板聚集药拜阿司匹林预防心脑梗塞。
综检建议Final
1.心律失常
阵发性特发性房颤
心电图房性早搏伴室内差异传导
动态心电图频发房早
2.高血压病1级
左侧颈动脉局部内膜增厚
3.冠状动脉病
外院双源CTA左前降支非钙化斑块伴管腔轻度狭窄（10%）
4.轻微肝损
1-4综合建议：
①严格低盐清淡饮食，忌酒及损肝药物，适当活动，减轻体重，劳逸结合，睡眠保证。
②用药：缓释异搏定mg1/日
达纳康1片3/日
拜阿司匹灵0.11/晚
硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服
③因房颤首次发作，暂不推荐射频消融术
5.颈椎退变
颈3/45/66/7椎间盘突出
建议：磁共振颈椎生理曲度变直，颈椎间盘信号T2W降低，C3/4、5/6、6/7椎间盘向后突出，相应处硬膜囊前缘受压，椎管腔略显窄，平时枕后垫小枕头睡眠，恢复生理曲度，避免长时间低头位，仰头有保护颈椎作用。
6.尿隐血微量
建议：年我院超声未见肾结石及肾盂积水，多饮水，定期检查。
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