著名白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_4790065.html冠脉PCI术后出现心绞痛伴ST段抬高，复查造影显示冠脉大血管较前无明显变化，这种情况你遇到过吗？
作者：闫双冰陈炳医院本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
病例摘要
患者男性，58岁，发作胸闷、胸痛10余天入院，既往有高血压、慢性肾炎、尿毒症病史，6年前行肾移植术。入院查心电图（图1）提示：窦性心律，未见明显ST-T改变。考虑诊断冠心病、不稳定性心绞痛。术前查生化指标均未见明显异常。图1入院心电图冠脉造影提示：左主干无狭窄，前降支中远段狭窄50%-60%，末段狭窄99%；回旋支近段狭窄30%；右冠中段狭窄80%，后侧支远段狭窄90%。术中于右冠置入4.0*24m*m支架1枚。术后造影显示效果良好，无并发症，且患者未诉任何不适。患者术后返回病房后开始出现心绞痛发作，立即复查心电图（图2）。我们发现对比术前心电图，术后心电图II、III、aVF导联ST段上斜型抬高。图2第一次造影术后心电图该患者冠脉PCI术后出现心绞痛，且症状持续不能缓解，心电图提示下壁导联ST段抬高，相信此刻正在读这篇文章的小伙伴和当时的我们一样疑惑，难道患者出现了ST段抬高型心肌梗死？那是什么原因导致的呢？是支架内再狭窄或血栓形成？是冠脉边支血管闭塞？还是冠脉微血管障碍？面对这种情况，经过与家属积极充分的沟通后，家属同意再次行造影检查。二次冠脉造影结果显示：左主干、前降支、回旋支病变同前次造影，右冠状动脉开口未见异常，中段支架贴壁良好无狭窄，后侧支远段狭窄90％。术后复查心电图（图3）显示下壁抬高的ST段回落至基线水平。图3第二次造影术后心电图
病例讨论
冠脉PCI术后心绞痛是每一位心内科介入医生都不可避免会遇到的临床问题，其病理生理学机制非常复杂，除了非心脏原因可引起心绞痛外，冠状动脉循环的结构和功能改变亦与之相关。EuropeanHeartJournal发表的一篇文章对PCI术后持续性或复发性心绞痛的原因进行了系统总结，主要包括以下方面：1．心外膜阻塞：支架内再狭窄、支架内血栓、冠状动脉粥样硬化性疾病进展、不完全冠脉血运重建、弥漫性冠状动脉粥样硬化、心肌桥、自发性冠状动脉夹层。2．心外膜动脉和微血管舒缩功能障碍：心外膜血管痉挛、冠状动脉微血管痉挛、冠状动脉微血管扩张受损。
针对本例患者，其二次复查冠脉造影证实左主干、前降支、回旋支血管病变未进展，且右冠支架开放良好，未见心肌桥及自发性冠状动脉夹层，排除心外膜阻塞原因可能。排除上述原因，基于患者既往高血压、肾功能损害病史，PCI术后持续心绞痛，那么考虑存在冠脉微血管病变的可能性是非常大的。近年来大量的文献报道显示，冠脉微血管病变比例逐年上升，PCI术后出现的心绞痛，更要警惕微血管病变的可能性。
何为冠状动脉微血管疾病？
近年来，冠脉微血管越来越引起临床重视。ESC稳定性冠状动脉疾病治疗指南正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。年，中国发布了世界上首部冠脉微血管疾病共识。冠状动脉微血管疾病（CMVD）是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。一般认为，冠脉造影只能看到直径≥0.5-5mm的大血管，而对于造成冠脉循环90%阻力的前小动脉、小动脉，单纯冠脉造影无法评价。
有研究显示，冠状动脉微血管痉挛可能导致大约1/5的患者在PCI术后复发心绞痛。因此对冠状动脉微血管病变进行充分的诊断与评估就显得尤为重要。
冠状动脉微血管疾病的诊断与评估
按照CMVD的不同病因，将CMVD分为以下3种类型：不合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD、合并阻塞性冠状动脉疾病的CMVD以及其他类型的CMVD。下面主要介绍前两种。
冠状动脉微血管疾病的治疗
针对于本病例，结合指南，我们主要介绍ST段抬高型急性心肌梗死合并冠状动脉微血管阻塞的治疗方法：
①冠状动脉血栓负荷较重可使用血栓抽吸术；
②接受直接PCI治疗的ST段抬高型急性心肌梗死患者，术前或术中应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、腺苷、尼可地尔、维拉帕米、地尔硫?、硝普钠、前列地尔等药物；
③缺血预适应、后适应。该患者术后应用替罗非班后症状明显改善，这从侧面进一步支持冠脉微血管病变的诊断。
PCI术后心绞痛是一种常见且易被忽视的临床综合征，其中冠脉微血管病变占据很大比例，然而临床上我们对CMVD的重视程度远远不够。因此，对这类患者进行充分的诊断与评估显得尤为重要。
参考文献：1.CreaF,BaireyMC,BeltrameJF,etal.Mechanismsanddiagnosticevaluationofpersistentorrecurrentanginafollowingpercutaneouscoronaryrevascularization.EurHeartJ;40:-.2.MontalescotG,SechtemU,AchenbachS,etal.ESCguidelinesonthemanagementofstablecoronaryarterydisease:theTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ;34:-.3.张运,陈韵岱,傅向华,等.冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识.中国循环杂志;32:-.4.OngP,AthanasiadisA,PerneA,etal.Coronaryvasomotorabnormalitiesinpatientswithstableanginaaftersuccessfulstentimplantationbutwithoutin-stentrestenosis.ClinResCardiol;:11-9.
闫双冰
■医院心内科主治医师，从事心血管疾病的诊断与治疗。
■发表中文核心文章2篇，SCI文章1篇。
陈炳伟
■医院心内科副主任医师，博士，从事心律失常的消融及起搏治疗。
■中华医学会心电生理和起搏分会创新工作委员会委员，中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员，中国医药生物技术协会心电学分会起搏心电图工作委员会委员。
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