近日，中医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授代表中国急性冠脉综合征临床路径（CPACS-3）研究组最新分析发现，伴慢性肾病的ST段抬高型心肌梗死患者的溶栓效果差，且短期不良心血管事件风险高。研究者建议，在溶栓前应评估肾功能，当不能进行介入时，慢性肾病患者应优先选择纤维蛋白特异性溶栓剂。
这是一项针对我国家没医院的急性冠脉综合征（ACS）管理的大型真实世界研究，~年连续入选9,例ST段抬高型心梗患者，其中13.5%为慢性肾病。慢性肾病定义为入院时肾小球滤过率低于60ml/min/1·73m2。主要转归包括全因死亡、复发性心肌梗死或非致命性中风的复合心血管事件。
研究发现，慢性肾病患者接受溶栓治疗的可能性较低，溶栓治疗失败的可能性更高（32.8%vs16.9%），发生短期心血管事件的风险更高（19.7%vs5.6%）。研究还显示，在非慢性肾病患者中，使用溶栓治疗与短期心血管事件风险显著降低相关，但在慢性肾病患者中不然。
研究中建立了成功溶栓的预测模型，并确定eGFR、溶栓剂、高心率和教育程度是关键预测因素。慢性肾病组溶栓成功率仅为67.2%，无慢性肾病组为83.1%。当分析仅限于eGFR≥30ml/min/1.73m2，接受纤维蛋白特异性溶栓剂替萘普酶或阿替普酶、心率次/分、文化程度≥高中的慢性肾病患者时，溶栓治疗成功率为87.5%。另外，研究还发现慢性肾病患者出血事件的风险较高，这是临床医生选择溶栓治疗的另一个重要挑战。
研究者分析了一些潜在的机制去解释慢性肾病患者溶栓失败率较高。
首先，肾功能不全和终末期肾病患者溶栓功能低下，这可能导致较高的溶栓失败率。纤维蛋白特异性溶栓剂应是慢性肾病患者接受溶栓治疗的首选药物。
因此，临床医生在决定溶栓前应区分溶栓时已知肾功能不全的患者和无肾功能不全的患者。
其次，慢性肾病患者有更多的弥漫性冠状动脉疾病和更高的血栓负荷。
第三，慢性肾病与许多危险因素有关，如糖尿病、高血压和肥胖，这些因素可能导致溶栓失败。
作者指出，本研究得出的预测模型尚未在独立队列中得到验证。这项研究是在中国基层没医院进行的，将研究结果推广到其他人群时需要谨慎。
参考文献：XieW,PatelA,BoersmaE,etal.Chronickidneydiseaseandtheout
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