『推荐理由』患者既往6年前PCI史，本次冠脉造影示左主干末段斑块浸润，LAD近段局限性狭窄70％～80%，可见血栓征象，p-mLAD原支架内再狭窄80%，回旋支近段支架内再狭窄95％，右冠发出后完全闭塞，远端通过LAD桥侧支显影，p-mRCA原支架完全闭塞。患者既往PCI术后，现造影提示三支病变，LAD及LCX支架内再狭窄，RCA为CTO病变，首选CABG治疗。但因患者家属不同意行CABG治疗，故拟分次PCI干预病变血管，首先治疗本次缺血相关血管回旋支，再择期干预RCA慢性闭塞病变。术后换用替格瑞洛90mgbid治疗。病史资料（男性，72岁，70KG）
就诊时间：年3月。
主诉：因“间断胸痛6年，加重4小时”入院。
现病史：患者6年前发作劳力性胸痛，就诊于外院诊为“不稳定性心绞痛”，行冠脉造影检查并行PCI治疗（具体资料不详），后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗。半月前起患者再发胸痛症状，程度较前为著，休息时亦可发作，持续十余分钟至半小时可缓解。未予诊治。4小时前，患者于晨起后再次发作胸闷，伴出汗、乏力，无恶心呕吐，无晕厥黑朦，症状持续不缓解，至我院查心电图示ⅡⅢaVFV4-6ST段压低，T波倒置，肌钙蛋白0.14ng/dl。急诊以“急性冠脉综合征”收入我科。
既往史：高血压病30年，高脂血症6年。
体格检查：体温36.3℃，脉搏70次／分，呼吸20次／分，血压/80mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。出汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率70次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：1.88ng/ml；29.4ng/mL；Scr72μmol/L，K+3.98mmol/L，GLU9.56mmol/L；WBC5.17×/L，N69.8%，HGB.0g/L。
入院心电图：窦性心律，ⅡⅢaVFV4-6ST段压低0.1-0.2mv，T波倒置。
心脏超声诊断报告：左心室下后壁基底段运动减低，老年性瓣膜退变，主动脉瓣反流（少量），左心室舒张功能减低。
血栓弹力图：服用替格瑞洛90mgbid1天后血栓弹力图检测显示ADP抑制率48.7%，AA抑制率%；服药4天后血栓弹力图检测ADP抑制率66.1%，AA抑制率%。
初步诊断
诊断依据：既往PCI术病史，静息发作持续性胸痛，伴心电图下壁、前壁缺血性ST-T改变，心肌酶动态升高。
初步诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死，PCI术后；2、高血压病3级，极高危；3、高脂血症；4、2型糖尿病。
危险评估：既往有PCI史，伴高血压、高脂血症，GRACE评分，属高危患者。
给药情况：1）入院后给予阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）立普妥20mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd；5）替罗非班静脉泵入维持；6）依诺肝素60mg皮下注射q12h；入院后48小时行冠脉造影检查示多支病变及CTO病变，首先干预IRALCX，术后换用替格瑞洛90mgbid治疗。
冠脉造影
造影时间：入院后第三天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影（1）：右冠发出后完全闭塞，远端通过LAD桥侧支显影，p-mRCA原支架完全闭塞。
造影（2）：左主干末段斑块浸润，LAD近段局限性狭窄70％～80%，可见血栓征象，p-mLAD原支架内再狭窄80%；回旋支近段支架内再狭窄95％。
造影结论及应对策略：左主干末段斑块浸润，LAD近段局限性狭窄70％～80%，可见血栓征象，p-mLAD原支架内再狭窄80%。回旋支近段支架内再狭窄95％。右冠发出后完全闭塞，远端通过LAD桥侧支显影，p-mRCA原支架完全闭塞。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定分次干预病变血管。
手术过程（第一次）
手术时间：入院后第三天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：Runthrough送达LCX远端，Invatec2.0×14预扩张支架内再狭窄病变。
手术过程（二）：分别送入Tivoli2.5×18mm及Tivoli2.75×30mm至病变处释放。
手术过程（三）：Quantum2.75×12mm高压球囊后扩张，后复查造影，LCX血流TIMI3级。
手术过程（第二次）
手术时间：入院后第七天。
手术过程（一）：Pilot50经微导管反复尝试无法通过RCA闭塞病变，后换用Miracle6等导丝仍无法通过。
手术过程（二）：Runthrough送至LAD远端，Invatec2.5×14mm预扩张。
手术过程（三）：先后送入支架Tivoli3.0×25mm及Tivoli3.5×21mm至LM-pLAD病变处释放，高压球囊Invatec3.5×14mm支架内后扩张。
手术过程（第三次）
手术时间：入院后第13天。
手术过程（一）：右股动脉送入7F鞘管，Corsair35cm微导管至RCA开口，FielderXT尝试通过闭塞病变；LCA逆向造影证实导丝位于真腔。
手术过程（二）：送入Runthrough至RCA远端，先后以球囊Sprinter2.5×20mm和Sprinter2.5×15mm沿RCA病变处依次扩张；依次送入支架Resolute2.5×30mm、Resolute3.0×24mm、Resolute3.5×30mm至d-RCA病变处和RCA原支架处释放。
手术过程（三）：送入高压球囊NCSprinter3.0×12mm及NCSprinter3.5×12mm后扩张；复查造影示未见残余狭窄及内膜撕裂，RCA血流TIMI3级。
手术总结：冠脉造影显示：左主干末段斑块浸润，LAD近段局限性狭窄70％～80%，可见血栓征象，p-mLAD原支架内再狭窄80%，回旋支近段支架内再狭窄95％，右冠发出后完全闭塞，远端通过LAD桥侧支显影，p-mRCA原支架完全闭塞。第一次PCI成功干预LCX，第二次PCI未能成功开通RCA的CTO病变，后在联合阿司匹林、替格瑞洛抗血小板的基础上进行第三次PCI，在微导管技术和逆行造影指导下，成功开通RCA原支架内再狭窄和CTO病变，实现了患者完全血运重建。
PCI术后及随访
术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；替格瑞洛90mgbid；蒙诺10mgqd；立普妥20mgqd。
出院心电图：ⅡⅢaVFV4-6ST段压低及T波倒置较前明显好转。
随访结果：随访至今病人日常活动无胸痛症状发作，无呼吸困难，未发生出血并发症。
病例总结
病变特点及应对：本例患者既往6年前PCI史，本次冠脉造影显示：左主干末段斑块浸润，LAD近段局限性狭窄70％～80%，可见血栓征象，p-mLAD原支架内再狭窄80%，回旋支近段支架内再狭窄95％，右冠发出后完全闭塞，远端通过LAD桥侧支显影，p-mRCA原支架完全闭塞。患者既往PCI术后，现造影提示三支病变，LAD及LCX支架内再狭窄，RCA为CTO病变，首选CABG治疗。但因患者家属不同意行CABG治疗，故拟分次PCI干预病变血管，首先治疗本次缺血相关血管回旋支，再择期干预RCA慢性闭塞病变。
用药经验：新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛的化学结构与氯吡格雷和普拉格雷等噻吩并吡啶类药物有所不同。它能够直接作用于ADP受体，不需经过肝脏代谢，不受体内代谢影响，起效时间为30分钟，相比氯吡格雷更快，抢救ACS患者有着突出的优势。对于之前使用氯吡格雷能否改用替格瑞的问题，ESC/EACTS血运重建指南对于NSTE-ACS抗血小板治疗推荐：替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid维持）用于中高危缺血风险且无禁忌证的患者，且不受初始治疗策略（包括接受氯吡格雷预治疗）影响（Ⅰ，B）。PLATO研究显示，无论患者之前是否使用氯吡格雷负荷剂量治疗，且无论治疗策略（侵入或非侵入），替格瑞洛治疗获益一致。
医生介绍
王佐岩，36岁，男，年毕业于北京大学医学部博士学位。现工作于首都医科大医院，心脏病中心，副主任医师，曾于-年以访问学者身份在医院从事冠状动脉内影像学研究，长期从事心血管内科临床、教学及科研工作，主要研究方向是缺血性心脏病的临床和基础研究。
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