宫一宸左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术2

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宫一宸，凌云鹏，张鲁锋，等．左胸小切口多支冠状动脉旁路移植术例临床分析[J]．中华外科杂志，，58（5）：-．

宫一宸　凌云鹏　张鲁锋　崔仲奇　吴松　赵鸿　傅元豪　杨航

｛医院心脏外科｝

20世纪90年代，Calafiore等[1]通过左前外侧切口完成了左胸廓内动脉到前降支的冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）。随着新型牵开器的应用和稳定装置的进步，21世纪初，左前外侧小切口多支CABG（minimallyinvasivecoronarysurgery-CABG，MICS-CABG）在临床上获得应用，并取得了良好的治疗效果[2,3,4]。MICS-CABG可以避免胸骨切开，创伤小，切口美观，术中用血量少，较经典的非体外循环不停跳CABG（off-pumpCABG，OPCAB）更易被患者接受。然而，目前世界范围内开展的MICS-CABG仍然较少，文献报道多为病例系列研究。我中心从年开始应用MICS-CABG，现将从首例至今的例患者资料进行回顾性分析，分享应用经验，并探讨其临床效果和学习曲线。

一、一般资料

回顾性分析年11月至年11月在我院心脏外科接受MICS-CABG的例连续病例资料。男性例，女性47例，年龄（62.3±8.7）岁（范围：36~88岁），体重指数（24.5±3.0）kg/m2（范围：16.2~33.3kg/m2）。既往有吸烟史例，脑卒中31例，陈旧性心肌梗死51例；合并糖尿病92例，高血压例，高脂血症56例，慢性肾病6例，慢性阻塞性肺疾病3例，外周血管病变42例，曾行经皮腔内冠状动脉成形术60例。术前心功能（纽约心脏病协会分级）Ⅰ级73例，Ⅱ级例，Ⅲ级35例，Ⅳ级2例。射血分数（65.2±9.5）%（范围：38%~79%），左心室舒张末期内径（48.4±5.6）mm（范围：30~73mm）。术前冠状动脉双支病变46例，三支病变例。

二、手术方法

1．适应证和禁忌证：

适应证同常规开胸CABG。禁忌证包括：（1）术前血流动力学不稳定需急诊手术；（2）严重肺气肿、低氧血症（未吸氧时SpOmmHg或SpCOmmHg，1mmHg=0.kPa）；（3）陈旧性大面积心肌梗死，同位素及超声心动图检查无存活心肌，如心脏明显扩大、心胸比0.75、射血分数35%、左心室舒张末期内径75mm、有左心室室壁瘤或严重心律失常，预计术中易发生血流动力学不稳定；（4）严重胸膜黏连，胸廓畸形，极度肥胖（体重指数30kg/m2），胸部放疗史；（5）开胸心脏手术史；（6）拟同期行瓣膜手术或其他心内手术；（7）预计需于体外循环下进行手术；（8）术前CT结果提示升主动脉严重钙化。

2．围手术期管理与评估：

术前所有患者按照常规OPCAB要求进行评估和药物准备，行胸部CT及肺功能检查排除上述手术禁忌证。术后管理同常规CABG。

3．麻醉与手术切口：

术前双腔气管插管，预置体外除颤电极，患者取平卧位，左胸垫高15°。右侧单肺通气，左肺塌陷后根据CT及胸部X线片显示的心尖位置选取锁骨中线第5肋间4~5cm切口进胸，切口需能够充分暴露心尖，依据心脏位置可向内或向外适当延长切口为8~10cm（图1）。于心脏前方分离心包外脂肪组织及胸腺。于腋前线第3或第4肋间加做长1~2cm切口，通过该切口放置新型牵开器完成左前外侧小切口下心脏暴露（图2）。

图1　左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术手术体位及切口选择　图2　左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术中借助新型牵开器完成左前外侧小切口下心脏暴露

4．胸廓内动脉获取：

所有患者常规应用左胸廓内动脉作为前降支的旁路血管。如需获取右胸廓内动脉，则在剑突下加做长1.5cm切口，应用悬吊装置吊起胸骨，游离前纵隔组织打开右侧胸膜，暴露右胸廓内动脉。利用15~20J能量电刀进行分离，游离长度近端达第1肋以上，远端至其分叉处。

5．升主动脉近端吻合：

升主动脉暴露目标为术者手指可触及，确保主动脉操作完全可控。（1）清除胸腺脂肪；（2）悬吊主动脉右侧心包，借助胸壁勾线器将主动脉右侧牵引线从胸骨旁第2肋间向外牵引（图3A,图3B），并在主动脉右后方填塞纱布；（3）肺动脉向左后方牵拉，应用吸盘式心脏稳定器向外牵拉右心室流出道，并适度下压，暴露升主动脉；（4）控制收缩压为90~mmHg，右肺加呼气末正压，在升主动脉操作前再次通过触摸或超声检查除外升主动脉钙化，必要时可用套带向外牵拉主动脉；（5）应用软链式侧壁钳部分阻断升主动脉，并应用特制打孔器在主动脉前壁完成打孔（图3A,图3B）；（6）用6-0长杆针持及6-0可吸收线连续缝合将大隐静脉或桡动脉近端吻合于升主动脉，借助推线器进行打结（图3A,图3C）。如升主动脉显露困难或术中发现钙化，可以采用双侧胸廓内动脉原位移植，也可以将旁路血管近端吻合于双侧的胸廓内动脉形成Y形或Ⅰ形旁路（图3D）。

图3　左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术中升主动脉近端吻合照片：近端吻合主要手术器械（3A）；升主动脉显露、侧壁钳阻断与打孔（3B）；大隐静脉及桡动脉近端吻合于升主动脉（3C）；右胸廓内动脉-前降支、左胸廓内动脉-桡动脉（Ⅰ形旁路）-靶血管序贯吻合（3D）

6．靶血管暴露及吻合：

左前外侧切口可以通过心包悬吊暴露前降支（图4A），通过心尖吸引装置辅助暴露位于侧壁的回旋支、对角支及下壁的后降支、左心室后支（图4B，图4C，图4D）。必要时在心脏后方放置纱布，将心尖翘起，应用吸盘式稳定器固定局部靶血管，应用7-0可吸收线完成远端吻合。所有旁路血管吻合均借助分流栓完成，减少术中心肌缺血发生风险。

图4　左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术中靶血管处理照片：前降支的暴露与左胸廓内动脉-前降支的直视吻合（4A）；借助悬吊心包显露侧壁及下壁血管（4B）；借助心尖吸引器牵拉心脏减少对循环的影响（4C）；借助第3肋间腋前线辅助切口放置心脏稳定器，完成下壁后降支的暴露及直视吻合（4D）

本组患者共完成支旁路移植，每例患者（2.6±0.7）支。其中静脉旁路支，均为大隐静脉；动脉旁路支，包括左胸廓内动脉支，右胸廓内动脉47支，桡动脉35支。例患者移植2支，88例移植3支，24例移植4支，1例移植5支。例采用左胸廓内动脉-前降支、升主动脉-大隐静脉-靶血管序贯或单口移植；31例未对升主动脉进行操作，旁路血管近端位于胸廓内动脉形成Y形旁路或Ⅰ形旁路。具体包括左胸廓内动脉-前降支、升主动脉-大隐静脉-靶血管序贯吻合（图5A），单侧胸廓内动脉+大隐静脉或桡动脉形成Y形旁路（图5B），双侧胸廓内动脉原位移植（图5C），双侧胸廓内动脉+桡动脉或大隐静脉形成Y形旁路或Ⅰ形旁路（图5D）。序贯旁路例，手术结合经皮腔内冠状动脉成形术35例，完成2支以上动脉旁路64例，全动脉化旁路62例。靶血管包括前降支支，回旋支系统支，右冠状动脉系统支，对角支及中间支88支。

图5　左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术常用旁路策略：左胸廓内动脉-前降支、升主动脉-大隐静脉-靶血管序贯吻合（5A）；单侧胸廓内动脉+大隐静脉或桡动脉形成Y形旁路（5B）；双侧胸廓内动脉原位移植（5C）；双侧胸廓内动脉+桡动脉或大隐静脉形成Y形旁路或Ⅰ形旁路（5D）

三、复查与随访

患者术后住院期间接受超声心动图、胸部X线片及心电图复查，并在术后7d内接受冠状动脉造影或CT检查。采用FitzGibbon标准评价旁路血管通畅情况；A级：旁路血管通畅，无狭窄或狭窄50%，B级：旁路血管狭窄为50%~%，O级：旁路血管完全闭塞[5]。出院后1、3、6、12、24及36个月进行电话随访，统计主要严重心脑血管事件（mainadversecardiovascularandcerebrovascularevents，MACCE），包括心肌梗死、脑卒中及死亡的发生情况。随访截止时间为年11月30日。

四、统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行分析。正态分布的定量资料以±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示，分类资料以频数和百分比表示。随访结果采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，计算术后1年MACCE发生率及其95%CI。

例手术均在非体外循环下完成，术中未应用主动脉内球囊反搏、体外膜式氧合情况，无中转开胸病例。手术时间为（±68）min（范围：~min）。

术后30d内MACCE发生率为4.1%（10/）。病死率为1.2%（3/)，死亡原因包括术后心肌缺血导致恶性心律失常2例，胸腔穿刺后大出血导致休克1例；脑卒中3例，非致死性心肌梗死5例。术后30d内肾功能不全需要血液滤过治疗8例，术后切口愈合不良2例，再次手术10例（术后出血6例、切口清创2例、旁路血管原因造成心肌缺血再次手术2例），再次气管插管6例。术后应用主动脉内球囊反搏9例，体外膜式氧合1例。

总体住院时间为18（7）d，术后住院时间为9（4）d，围手术期输血量为0（2）单位，ICU停留时间为24.5（31.7）h，有创机械通气时间为14（8）h。92.6%（/）的患者术后复查冠状动脉造影（例）或冠状动脉CT（6例），通畅情况见表1。其中左胸廓内动脉旁路通畅率为98.2%(/)，右胸廓内动脉为94.9%(37/39)，桡动脉为%(35/35)，大隐静脉为94.2%(/)，动脉旁路总体通畅率为97.9%(/)。

表1　左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术后7d不同靶血管通畅情况[FitzGibbon分级，例（%）]

例患者获得随访，随访率为96.3%（/）；随访时间1~36个月，中位随访时间12个月。截至末次随访时间，15例患者发生MACCE，1年累积MACCE发生率为5.6%（95%CI：4.2%~7.0%）。

将例患者按手术时间每30例划分为不同阶段（最后一阶段为34例），各阶段手术时间和旁路血管支数见图6。各阶段发生MACCE例数分别为0、2、1、0、1、3、1、2例，无明显早期聚集趋势。

图6　例左前外侧小切口多支冠状动脉旁路移植术各手术阶段平均手术时间和平均旁路血管支数折线图

MICS-CABG由于避免了胸骨损伤，可以减少手术用血量[6]，加速患者的术后恢复[7]。然而由于暴露和操作空间狭小，对医师的外科技巧要求较高，目前应用不太广泛。本组例患者的实践结果显示，MICS-CABG围手术期的MACCE发生率为4.1%，术后30d内病死率为1.2%，随访1年MACCE发生率为5.6%，与文献[8]报道的SYNTAX研究OPCAB的1年MACCE发生率8%相近。另一方面，本组患者中，旁路血管≥3支的患者占46.3%（/），除前降支外，位于心脏侧壁及下壁的回旋支及右冠状动脉系统均可进行血管吻合，可以认为MICS-CABG能够实现完全再血管化治疗。我们早先的研究结果证实MICS-CABG全动脉化旁路具有良好的治疗效果[6]。本组病例中，多支动脉旁路患者占26.2%（64/），全动脉化旁路患者占25.4%（62/），术后通畅率为97.9%/)。由于动脉旁路的远期通畅率优于大隐静脉，进一步提升多支动脉旁路的比例，是MICS-CABG继续改进的方向之一。

与其他微创手术一样，切口的选择对MICS-CABG的顺利进行至关重要。我们根据CT及胸部X线片显示的心尖位置选择初始手术切口，初始长度为4~5cm；切开胸膜后根据实际心尖位置向内或向外延长为8~10cm，切口向外延长利于暴露心脏侧壁及下壁，向内延长利于暴露胸廓内动脉，建议切口1/3位于心尖内，2/3于心尖外。在学习曲线早期，无需过度追求缩短切口长度，以避免增加手术难度和术中风险。由于手术操作空间有限，我们建议在腋前线第3或第4肋间加做长1~2cm切口，放置小切口专用的带延长杆的心脏稳定器，既可以减少搬动心脏对循环的影响，又可以避免通过主切口直接放置稳定器影响手术操作。

MICS-CABG在患者选择和手术适应证的把握方面较传统OPCAB更加严格。对于血流动力学不稳定、胸廓畸形或胸腔黏连、心脏过大、过度肥胖的患者，MICS-CABG的手术风险和手术难度较高；术前CT发现升主动脉钙化的患者，也不建议选择MICS-CABG；如术中发现升主动脉钙化或显露困难，可采用近端Y形吻合或双侧胸廓内动脉策略，避免升主动脉操作。

本组例患者的学习曲线显示，经历早期30例患者的经验积累后，整体手术时间下降，旁路血管数目逐步上升。学习曲线早期阶段的MACCE例数与其他阶段近似，MICS-CABG早期的手术风险无明显升高。本组患者中MICS-CABG结合杂交治疗的患者占13%（35/）。如果术中搬动心脏引起明显的血流动力学波动，可以采用分期杂交的方法实现完全再血管化治疗[9,10]。在学习曲线早期，我们建议选择心功能正常、体形偏瘦、肋间隙宽的患者，降低术中暴露和手术操作的难度同时也可以从前降支、对角支的吻合开始，练习微创旁路吻合。

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[1]CalafioreAM,GiammarcoGD,TeodoriG,etal.Leftanteriordescendingcoronaryarterygraftingvialeftanteriorsmallthoracotomywithoutcardiopulmonarybypass[J].AnnThoracSurg,,61(6):-.DOI:10./-(96)-7.

[2]RuelM,ShariffMA,LapierreH,etal.Resultsoftheminimallyinvasivecoronaryarterybypassgraftingangiographicpatencystudy[J].JThoracCardiovascSurg,,(1):-.DOI:10./j.jtcvs..09..

[3]McGinnJT,UsmanS,LapierreH,etal.Minimallyinvasivecoronaryarterybypassgrafting:dual-centerexperienceinconsecutivepatients[J].Circulation,,(11Suppl):S78-S84.DOI:10./CIRCULATIONAHA...

[4]NambiarP,KumarS,MittalCM,etal.Minimallyinvasivecoronaryarterybypassgraftingwithbilateralinternalthoracicarteries:willthisbethefuture?[J].JThoracCardiovascSurg,,(1):-.DOI:10./j.jtcvs..07..

[5]FitzGibbonGM,LeachAJ,KeonWJ,etal.Coronarybypassgraftfate.Angiographicstudyof1,veingraftsearly,oneyear,andfiveyearsafteroperation[J].JThoracCardiovascSurg,6,91(5):-.

[6]宫一宸，凌云鹏，吴松,等.小切口全动脉化冠状动脉旁路移植术的早期临床结果[J].中华医学杂志,,99(14):-.DOI:10./cma.j.issn.-..14..

[7]AnastasiadisK,AntonitsisP,KostarellouG,etal.Minimallyinvasiveextracorporealcirculationimprovesqualityoflifeaftercoronaryarterybypassgrafting[J].EurJCardiothoracSurg,2,50(6):6-1.DOI:10./ejcts/ezw.

[8]MohrFW,MoriceMC,KappeteinAP,etal.Coronaryarterybypassgraftsurgeryversuspercutaneouscoronaryinterventioninpatientswiththree-vesseldiseaseandleftmaincoronarydisease:5-yearfollow-upoftherandomised,clinicalSYNTAXtrial[J].Lancet,,():-.DOI:10./S-(13)-5.

[9]WuS,LingY,FuY,etal.Mid-termfollow-upout

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