汝磊生Hybrid综合治疗策略在冠状动

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　　由于CTO病变本身解剖和病理结构不同，任何单一的技术手段都不能达到手术完全成功。而在一次CTOPCI中综合运用各种技术策略，并根据手术进展情况快速调整和改变手术策略的综合治疗策略（Hybridstrategy），将进一步提高CTOPCI手术成功率。

CTOPCI综合治疗策略的概念及技术要点

　　CTOPCI的综合治疗策略（Hybridstrategy）的要点是通过前向技术和逆向技术的有机协调提高一次手术操作的成功率。在该综合治疗策略的操作流程中如果首选的手术策略不成功建议及早放弃转入下一种手术策略。Hybrid综合治疗CTO总策略图如下：

1.前向导丝升级技术

??是闭塞段20mm同时近段纤维帽位置或远端靶血管位置明确的CTO首选的治疗策略。根据CTO病变的组织病理发现，不论CTO病程长短，内部都存在相对疏松的组织节段。如果导丝头端能够良好操控，导丝会自动在CTO疏松组织中行进。该技术的关键是充分理解导丝头端的位置和运动方向精细的操控导丝。当CTO开口部位有分支血管时，可以将IVUS导管送入边支血管，指导前向导丝穿刺斑块的位置。如果IVUS导管送入内膜下假腔，可以通过IVUS评估内膜内斑块和真腔的方向，指导导丝进入真腔。如果导丝不能前行或进入内膜下，需要转换至正向夹层再进入技术。

2.正向夹层再进入技术(ADR)

??当正向导丝或微导管进入内膜下时，发生正向夹层。这种情况下需要从假腔重归真腔：应用ADR技术的的适应症主要有，近段纤维帽清晰定位可见锥形入口；远端血管走行清晰，远端纤维帽附近无大的分支血管，CTO闭塞段长度20mm（通过双侧造影了解CTO病变长度及远端血管特点）。导丝一旦进入内膜下夹层，如果没有专用的再进入器械和技术，很难找回真腔。专用的正向夹层再进入技术包括应用CrossBosscatheter导管和knucklewire技术。

2.1knuckle导丝技术

　　与硬头导丝相比，knuckle导丝技术在闭塞段走行不清楚的CTO病变中前行是比较安全的。因为血管外膜具有扩张性，钝性的knuckle导丝头端在夹层中前行不易形成穿孔，而且不容易直接进入小的分支血管造成分支穿孔。

2.2CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术

??CrossBossCTO导管是在内膜下前行的有效工具。当CrossBoss的头端越过闭塞病变段以后，可使用Stingray球囊及Stingray导丝，最终使导丝进入血管真腔。根据既往FAST－CTO的研究结果，以及最近发表的一些观察性研究，采用该器械在提高手术成功率的同时，可以缩短手术时间、减少对比剂用量，而且没有增加患者不良事件发生率（包括并发症发生率）。

2.3双腔微导管辅助的平行导丝技术

??作者所在医院心脏中心在前向内膜内技术失败后，采用双腔微导管辅助的平行导丝技术，明显提高了手术成功率。附加的双腔不仅增加了PCI系统的支撑力，还可以防止缠绕在一起。与传统的平行导丝技术相比，双腔微导管辅助的平行导丝技术缩短了第二根导丝在CTO病变的走行距离；增加了穿刺纤维帽及通过迂曲病变的支撑力；侧孔导丝更容易找回真腔。遇到比较长或伴有严重钙化的CTO病变时可以分段突破，进行第二次甚至第三次平行导丝技术，逐渐缩短CTO的工作长度。医院自年9月将双腔微导管辅助的平行导丝技术用于首次应用前向导丝前移技术失败的病例共48例，手术成功率87.5％。我们的体会是该技术安全高效，被称之为现代平行导丝技术。

3逆向技术

??逆向技术相关的知识和技能已经成为CTO术者提高手术成功率必不可少的得力工具。正向技术失败的几个典型的危险因素，如近端纤维帽平钝、闭塞段较长、严重钙化、迂曲、闭塞处有分支发出等在逆向技术年代不再是手术失败的独立预测因子。

3.1侧支循环评估的重要性

??在考虑应用逆向技术之前，仔细分析双侧冠脉造影结果至关重要。

3.2逆向导丝升级技术

3.3逆向导丝内膜下夹层再进入技术

??在逆向导丝技术中，导丝进入内膜下反而被认为是预测手术成功的因素。在许多情况下，双向的导丝都进入到血管闭塞段内膜下或外膜下间隙，但不能在同一平面相遇，在多个投照体位下观察到两条导丝彼此平行。此时可以使用反向CART技术。用来将正向或逆向的血管内膜下间隙连通，或与另一端的血管真腔相连通。

Hybrid综合治疗策略的循证医学证据

　　1Hybrid综合治疗策略可以提高手术成功率，降低手术并发症。2hybrid综合治疗策略用于复杂CTO病变成功率高，并发症低。对于复杂病变常常需要灵活更换技术策略。3hybrid综合治疗策略可以用于支架内CTOPCI治疗。支架内CTO的PCI历来颇具挑战性，与原位血管CTOPCI相比，支架内CTOPCI成功率低。应用hybrid综合治疗策略，支架内CTO与原位病变CTO相比具有同样高的手术成功率和低的手术并发症。4hybrid综合治疗策略可以提高CABG术后患者CTOPCI的成功率。手术成功率达到87.5％。

Hybrid优势和局限性

　　高手无定式，hybrid综合治疗策略的核心是各种CTO开通技术和策略的灵活应用和转变。不同的专家根据手头具备的器械和对各种技术的熟练程度会有不同的技术策略选择。随着新器械和新技术的发展，会有更对的技术策略添加到综合治疗的流程中来。

作者：汝磊生

作者简介

　　汝磊生，解放医院,主任医师，博士，硕士生导师。

　　河北省医学工程学会心脑介入分会主任委员，中国医师协会河北省心脏重症学分会副主委，中国医师学会河北心血管分会常委，中华医学会石家庄分会副主委，中国医师协会心血管病内科分会高血压专业委员会委员。

年毕业于第四军医大学，年至年在德慕尼黑心脏病中心、医院进修介入心脏病学。河北省率先开展陈旧性心梗介入治疗等二十余项新技术，尤其在复杂、高危的冠心病介入方面已形成自己的特色。

　　首创超声双腔微导管指导CTO治疗及双腔微导管定向挤压技术治疗完全闭塞性病变等多项技术，CTO手术成功率超过95%，手术数量、难度和手术成功率均进入国内先进行列。多次在国内重要会议上成功现场演示CTO介入治疗，获得国内通道认可。在国内外发表学术论文40余篇，获河北省及全军科技进步二、三等奖多项。