医脉圈医务人员的心灵港湾
来源/郑海江
根据发病时的心电图ST段是否抬高，可以将ACS分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。理论认为，冠脉急性完全闭塞可形成STEMI；如果冠脉不完全闭塞，则无ST段抬高，而形成NSTEMI。
心电图描记的重要性
对疑似STEMI胸痛患者，应在医疗接触的10min内完成心电图检查（下壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9）。
需要注意的内容包括：
?如早期心电图不能确诊时，需5～10min重复测定
?T波高尖可出现在STEMI超急性期
?与既往心电图进行比较，有助于诊断
?左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断
?强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常
?如果患者无复发胸痛、心电图结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查
心电图诊断的标准
经典的心电图诊断标准：
?梗死型Q波
?损伤型ST段抬高
?缺血性T波演变
黄宛《临床心电图学》的精髓经典的AMI心电图诊断标准：出现坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血性T波演变。强调了ST抬高是诊断AMI最重要的依据。
经典的心肌梗死心电图分期：超急性损伤期、急性期、演变期（进展期）和陈旧期。
心电图诊断新标准：
1.V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40岁）；ST段抬高≥0.25（男性40岁），或ST段抬高≥0.15mV（女性）
2.其他导联ST段抬高≥0.1mV（无LVH和LBBB）
3.V3R、V4R导联ST段抬高≥0.05mV；（男性30岁，ST段抬高≥0.1mV）（右室梗死）
4.在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV
5.T波高耸
6.新出现的左束支阻滞（LBBB）
需要注意的是在STEMI心电图诊断新标准中：
?没有提及梗死性Q波；
?对于ST抬高标准：
①测量以J点为准，而不是J点后60或80ms；
②基线以PR段终点为准，而不是TP段；
③不同的导联，有不同的标准；
④不同年龄性别有不同的标准；
⑤ST抬高没有形态学要求；
⑥新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准：单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV，并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV；
⑦没有列出T波演变。
NSTEMI心电图诊断标准：
1.在V1～V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立；
2.新出现的T波倒置：aVL导联的T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标。
AMI心电图定位诊断：
经典的MI心电图定位诊断包括：前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同部位的心肌梗死。
AHA/ACC/HRS年心电图标准化与解析建议：先进的影像学技术包括超声、磁共振等都证明，现存的心肌梗死部位描述性术语需要进一步改进。
国际动态心电图及无创性心电学会推荐使用新的诊断性术语，对前间壁、前壁、前侧壁、高侧壁、广泛前壁和下壁6个不同心肌梗死区域的描述已经被增强磁共振所证实。目前，写作组认为尚无足够的新数据来废除已有的术语。
指南中指出阻塞的冠脉再通：胸痛症状减轻或消失，抬高的ST回落大于50%，再灌注心律失常。
左束支阻滞合并心梗心电图
LBBB可酷似AMI，又可掩盖心肌梗死心电图特征。LBBB的患者如出现以下心电图变化，结合临床提示合并AMI。
1.新生Q波
?I、aVL导联出现q或Q波
?II、III、aVF导联出现了q波呈qrS、qR及QS型
?V4～V6导联出现q波，不论其如何窄小
?V1～V4或V2～V6导联出现QS波
?V1～V5导联原为rS型，转为QS型，原有rS型者，r波减小或增高
?V5、V6导联出现了S波
?V5、V6导联QRS振幅显著减小
?胸壁导联QRS振幅比肢体导联QRS振幅还小
?胸导联r波递增不良
2.ST抬高
AMI合并LBBB心电图诊断新标准：
?ST段同向性改变即在以R波为主导联ST段抬高为0.1mV，或在以S波为主导联段压低为0.1mV
?非同向性改变，即在以S波为主导联，ST段抬高为0.5mV
3.T波演变
?以S波为主的导联，T波由直立转为正负双向、倒置
?以R波为主的导联，T波由倒置转为负正双向、直立
结合临床提示并发有AMI。
心电监测方法
1.建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMI
2.建议将NSTEMI患者收入监护病房
3.对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者，建议行24h心律监测或者PCI
4.对于临床表现为心脏性心律失常的中高危NSTEMI患者，建议行至少24h的心律监测
5.如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）
总之，心电图诊断AMI，必须与临床主诉、发病经过和相关检查同步进行。心电图在AMI的诊断、分型、决策治疗等方面占有突出地位。AMI心电图表现极其复杂，随着心脏的基础研究、检查技术的进步，对AMI心电图的诊断标准仍在不断更新。
知识链接
根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型：一、无症状型冠心病；二、心绞痛型冠心病；三、心肌梗死型冠心病；四、缺血型心肌病型冠心病；五、猝死型冠心病。
一、急性心肌梗死的心电图诊断
（一）、特征性改变
1、缺血性改变
冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称(心内膜缺血)，缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变
随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。
3、坏死性改变
更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：
1、病理性Q波(坏死改变)
（1）Q波增宽0.04S
（2）Q波加深1/4RQ波出现粗钝与切迹
2、ST段弓背向上抬高(损伤改变)
3、T波倒置(缺血改变)
（二）、心电图的动态演变及分期
1、超急性期
时间：数分钟至数小时(大多在3小时内)
心电图：1)ST段斜形抬高、T波高耸。2)急性损伤阻滞：QRS振幅增高及轻度增宽。
临床意义：此期因图形不典型，容易漏诊。心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。
2、急性期
时间：开始于数小时或数日，可持续数周
心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期可同时存在。
临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行严密观察。
3、亚急性期
时间：数周至数月，一般为6周至6个月。
心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性Q波存在。
临床意义：患者可逐渐开始体力活动。
4、陈旧性期
时间：4~6月以后。
心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固定不变，病理性Q波。如小范围梗死，病理性Q波可变小或消失。
注：近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。
（三）、心肌梗死的定位诊断
前间壁：V1、V2、V3
前壁：V3、V4、V5
广泛前壁：V2~V5(V1)(V6)
高侧壁：Ⅰ、AVL
侧壁：V5、V6、V7
下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF
正后壁：V7、V8、V9
右室：V3R、V4R、V5R
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