栏目简介
彤心飞传是“心在线”与医院心脏科刘彤教授、郑州医院心内科谷云飞教授合作推出的一档深度资讯新专栏。将由刘彤教授从JACC、Circulation、EHJ、NEJM、JAMA、Lancet等国际权威杂志提供的海量信息中，每周精选出一篇最贴合国内临床现状、最能满足国内心脏科医生需求、最有指导意义、极富争议性等热点话题，由谷云飞教授整理文献资料，传达出最准确的关键点，再由刘彤教授给出精彩点评。在这里，你还可以听到谷云飞教授和刘彤教授的声音，绝对堪称美妙的享受哦。
自发性冠状动脉夹层（SCAD）是妊娠相关心肌梗死的常见原因，也是导致无冠状动脉疾病的年轻人群发生急性冠脉综合征的重要原因[1,2]。然而，妊娠或产后SCAD（P-SCAD）临床特点的相关研究鲜有报道。近日，JACC发表了梅奥中心的一项研究[3]，通过回顾性、前瞻性的研究方法，探讨了这部分患者的临床特点和预后。
P-SCAD多发于产后一月内
研究共入选~年在梅奥中心具有完整医学记录的例SCAD女性患者，均通过冠脉造影确诊。其中54例妊娠、流产及产后患者纳入P-SCAD组，其余患者作为非妊娠相关的SCAD组（NP-SCAD），产后期定义为生产后12周内。除冠脉造影外，部分有纤维肌发育不良（FMD）表现的患者也接受了CTA检查，了解是否存在颈部、胸部、腹部、盆腔等冠脉外血管异常。
P-SCAD患者发病时间分布见图1，其中4例发生妊娠期，48例（89%）在产后12周内发病，1例（2%）在早期流产后发病，1例（2%）在36周死产时发病。多数（70%）在生产或流产后的第一个月发病，其中第一周发生的比例最高（54%）。所有P-SCAD患者中仅有10例（19%）合并妊娠期高血压，6例发生先兆子痫，4例合并糖尿病。
图1.P-SCAD患者发病时间分布特点。
图2.比较两组患者临床特点。
在接受冠状动脉以外血管检查的患者中，P-SCAD组的FMD比例低于NP-SCAD组（42%vs.64%），同时，冠脉外血管异常的比例也明显低于NP-SCAD组（46%vs.77%，P=0.）。P-SCAD组中既往有一次或多次不育治疗史的比例似较高（28%vs.16%，P=0.）。此外，P-SCAD组患者生育一胎时的年龄更大（P=0.），且多次妊娠的比例更高（91%vs.76%，P=0.）。
与美国同年龄的产妇相比，P-SCAD患者多次生育（80%vs.64%，P=0.7）、接受不育治疗（28%vs.12%，P=0.）的比例更高，具体结果见图3。
图3.比较P-SCAD患者与同年龄妊娠妇女的临床特征。
P-SCAD患者临床症状更危急
在急性期临床表现方面，与NP-SCAD相比，P-SCAD患者发生ST段抬高型心肌梗死的比例更高（57%vs.36%，P=0.），左室射血分数下降更明显（46%±17%vs.53%±7%，P=0.）。病变血管中，P-SCAD发生于左主干或三支血管的比例更高（24%vs.5%，P0.；33%vs.14%，P=0.）。发生夹层的冠状动脉中，前降支比例最高，右冠脉次之，回旋支比例最低。
所有患者在平均2.3年的随访期中，共51例再发冠脉夹层，两组无明显差异（图4）。
图4.5年随访中两组患者再发冠脉夹层的生存曲线。
小结
综上，与NP-SCAD患者相比，P-SCAD组急性临床表现更明显，高危临床特征更多，发病时间多在产后一月内，且冠脉外血管异常的比例相对较低，激素水平、血流动力学改变以及其他机制可能与P-SCAD发生相关。该研究的主要发现有以下几点（图5）。
（1）与NP-SCAD比较，P-SCAD患者临床表现更严重，发生三支血管病变以及心力衰竭的比例更高。
（2）尽管P-SCAD可发生于妊娠及产后任何时期，但产后第一个月，特别是第一周发病率最高。
（3）P-SCAD通常多发于多产妇，且既往接受不育治疗的比例更高，发生先兆子痫的比例也更高。
（4）接受血管检查的患者中，P-SCAD患者冠脉外血管异常的比例较低。
图5.P-SCAD特点总结。
刘彤教授点评
新颖
本文新颖之处在于证实女性在产后哺乳期也可发生SCAD，可能与哺乳期催产素水平增加相关。
诊断
SCAD多发于女性，冠脉造影是诊断的金标准，但有一定缺陷，目前OCT、IVUS使用日趋频繁。
治疗
目前没有随机对照临床试验，临床上更倾向于保守治疗，药物治疗包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEIs/ARBs（产后使用）、他汀类药物。多数患者可在治疗1个月左右夹层愈合，少数夹层累及左主干或严重血流动力学不稳定的患者，其临床表现为持续进展性缺血或胸痛、室性心动过速或室颤、心源性休克，可能需要早期介入治疗。
PCI治疗SCAD可能存在一定的风险，远期复发风险较高。手术可能面临的困难：①尽量避免医源性冠脉夹层的发生；②导丝到达冠脉夹层远端真腔困难；③为避免夹层延展撕裂，常需要选择较长的支架，但可能增加远期支架内再狭窄风险。因此，操作中应谨慎操控导丝，可在OCT、IVUS指引下进行，并尽量选择长支架，完全覆盖夹层段。
无法行PCI的高危患者可行急诊冠脉旁路移植手术。
启示
年轻女性在妊娠期或产后出现剧烈胸痛或ST段抬高，应注意辨别P-SCAD可能性，加强与产科合作，早诊断，早治疗，方可获得较好的预后。
?专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，副教授，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。美国Cedars-Sinai医学中心医学博士/博士后，天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。现任中华医学会心脏起搏与电生理分会青年委员、中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作组委员、中国心电学会委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务委员、中国心力衰竭学会常务委员兼秘书、中国心脏联盟晕厥学会委员。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖2项，在JACC等SCI杂志发表第一作者及通讯作者论文60余篇，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分会网络心电学组副主任委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，《实用心电学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线北京看白癜风哪家医院好白癜风抗复发工程
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