当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病生理 > 高龄老年75岁急性冠状动脉综合征
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急性冠状动脉综合征（ACS）是指由于冠状动脉斑块破裂（或侵蚀）致血栓形成和急性狭窄或闭塞而产生的临床综合征，是老年人的常见病，也是冠心病致死致残的主要原因。高龄是冠心病发病的独立危险因素，也是ACS患者最强的死亡预测指标之一，如何规范诊治并提高老年ACS患者的救治成功率、改善生活质量和长期生存率，是我国老龄化社会加速到来所面临的严峻挑战。由于几乎所有的临床随机对照研究均将高龄老年（≥75岁）ACS患者列为排除标准，相关临床研究也很少，现有的临床循证证据难以指导临床实践；其次，高龄老年ACS患者常有多种合并症，根据国内外指南推荐接受相应的药物和介入治疗均可能面临着安全风险；再者，由于国际上还缺乏统一和完善的共识，临床实践中更需要总结现有个体化和精细化的临床经验；因此，中国老年医学学会心血管病分会参考国内外最新相关指南和研究进展，特别是基于中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究的最新资料，结合我国临床专家在临床实践中积累的临床经验等组织制定本共识供临床参考，旨在减少我国高龄老年ACS患者的病死率，并改善长期预后。
1高龄老年定义
对高龄老年定义是制定本共识之前提。早年世界卫生组织（WHO）对老年的年龄划分标准为：欧美≥65岁，亚太≥60岁。而国际指南对“老年患者”的定义则不尽相同，美国心脏协会/美国心血管病学院（AHA/ACC）关于ACS的指南对老年定义为≥75岁，亦即临床研究中除外的年龄标准；欧洲指南则没有明确定义。本共识参照美国AHA/ACC指南定义，结合WHO和国内指南如《中国高血压防治指南》的年龄划分标准（≥65岁为老年），将高龄老年定义为≥75岁的老年人。
2流行病学、临床表现和预后特点
中国高龄老年ACS的流行病学资料有限。~年资料表明急性心肌梗死（AMI）的平均发病年龄为62~67岁。随年龄增加，心肌梗死发生率大幅增加。年北京市≥75岁男性居民因心肌梗死住院率已超过/10万，≥75岁女性约/10万；而55岁的男性仅为61.5/10万，55岁的女性更低，仅6.8/10万。
在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，≥65岁老年占43.5%，≥75岁高龄老年占18.3%。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者中老年的比例较高，≥65岁占53.1%，≥75岁占24.7%。中国老年ACS患者的心血管危险因素谱、诱因、临床表现和预后都与中青年患者有很大的不同。
老年患者中女性、合并糖尿病和高血压的比例较高，但合并超重/肥胖、吸烟、血脂异常、早发冠心病家族史的比例较低。
中国老年患者因天气、气温骤变、其他疾病或手术后发生心肌梗死的比例较高。高龄老年人发生心肌梗死受空气颗粒污染的影响较大。
与70%的中青年AMI患者有典型的剧烈胸痛症状不同，中国老年ACS仅20%~40%有典型胸痛症状；CAMI研究表明：高龄老年AMI患者仅有55.2%表现为典型持续胸痛症状伴大汗。急性心力衰竭是高龄老年AMI患者最常见并发症，≥75岁患者高达42%，而≤54岁仅16.4%。
国内研究显示，随着年龄增加，AMI患者住院病死率呈指数倍增加。我国75岁STEMI患者住院病死率为4.8%，而≥75岁高龄老年患者病死率为11.9%。CAMI研究显示，≥75岁高龄老年STEMI和NSTEMI住院病死率分别为15.7%和11.5%，远高于其他年龄组。合并急性心力衰竭的AMI患者预后更差。
3早期诊断
高龄老年ACS患者因为症状不典型，易漏诊或误诊，早期及时诊断救治是有效降低住院病死率的关键。需特别注意当患者出现烦躁不安、面色苍白、冷汗等，以及急性心力衰竭、心律失常和神经系统症状和体征的非典型临床表现时，应首先怀疑并考虑到有ACS的可能。
对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应在12~24小时内密切观察病情变化，及时给予规范的抗心肌缺血治疗，直到排除ACS。
建议：（1）高龄老年患者ACS发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治。（2）高龄老年ACS患者临床表现可不典型，如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点，及时记录18导联心电图（ECG），并观察ECG动态变化，以尽早发现心肌缺血及特殊改变。症状持续时应从速进行鉴别诊断。（3）心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除AMI的价值，需要定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病。（4）对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范抗心肌缺血治疗。
4病情评估和危险分层
对于STEMI和非ST段抬高的ACS（NSTEACS）患者的病情评估和危险分层是治疗策略选择的前提。可从下列多种风险预测模型中，选择一种进行危险分层。在这些评分模型中，高龄均为高危指标之一。此外，女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房颤动、高血压、糖尿病、前壁心肌梗死、肺部啰音、冠状动脉病变、收缩压mmHg（1mmHg=0.kPa）、心率次/min、Killip心功能分级较高、肌钙蛋白升高、血肌酐水平高也都提示患者风险较高。
Killip心功能分级是AMI患者早期危险分层的基础。不仅能进行风险评估及预后预测，还因与血流动力学状态密切对应，而有助于指导临床上正确救治，对于挽救高龄老年高危患者的生命尤为重要。
高龄NSTE-ACS患者若出现血流动力学不稳定、心原性休克、药物难以缓解的心肌缺血、恶性心律失常、急性心力衰竭、ST段一过性抬高等表现之一，均属极高危。
建议：（1）对所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。（2）对所有高龄老年NSTE-ACS患者，均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。
5急诊再灌注治疗
5.1STEMI
5.1.1急诊PCI
急诊PCI可直接开通闭塞的梗死相关动脉（IRA），是目前STEMI再灌注治疗的首选方式。对于高龄老年STEMI患者，急诊PCI虽风险高，但可显著降低病死率。高龄老年患者的冠状动脉病变的特点为多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力衰竭发生率高、合并症多、就诊延误和急诊PCI时间延搁等情况，导致PCI并发症风险大，以及抗栓治疗的出血风险高，这些均需要医患双方慎重考虑，也是临床错失急诊PCI良机的原因。临床应做好极高危和高危患者的风险防范，如使用主动脉内球囊反搏（IABP）循环支持等。
根据CAMI注册研究，我国高龄老年STEMI患者，未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达19.9%，而接受急诊PCI患者的可显著降低至7.7%，但急诊PCI比例仅32.4%。这些证据支持我国高龄老年STEMI患者也应首选给予急诊PCI。
5.1.2溶栓治疗
溶栓治疗的疗效肯定，其风险主要是严重出血并发症，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%~1.5%，且随年龄增加而增高，85岁为2.9%。合并ICH患者30天病死率近60%，老年人病死率更高。预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。≥75岁接受溶栓治疗的高龄老年STEMI患者较75岁者30~35天死亡（19.7%vs5.5%），ICH（1.4%vs0.5%）和卒中发生率（3.5vs1.2%）均明显增高。中国急性STEMI诊断和治疗指南将≥75岁列为溶栓的相对禁忌证，高龄老年冠心病诊治中国专家共识则不建议给予≥80岁的患者溶栓治疗。
在CAMI注册研究真实世界中，≥75岁是预测院内溶栓出血风险的独立因素（OR=2.45，95%CI：1.10~5.46，P=0.）。因此，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，即使无急诊PCI条件时，溶栓治疗仍应慎重。建议首选重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）半量的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用其他溶栓剂的改良方案。
建议：（1）对于高龄老年STEMI，急诊PCI能显著降低病死率，为救治首选策略。然需要充分评估急诊PCI风险（包括出血风险），并落实好防范措施，如必要时给予IABP等的循环支持。（2）在无急诊PCI条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，溶栓仍应慎重，建议首选半量rt-PA的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。（3）无论给予上述急诊介入还是溶栓治疗，均应充分认识高龄老年患者本身的高危，并发症多、出血事件和病死率高的风险；以及不成功的可能性、后续治疗的挑战和效果不确定性，并落实好风险防范措施。
5.2NSTE-ACS
对于高龄老年NSTE-ACS极高危的患者，须在2h内行急诊PCI，但因病情和急诊PCI均极高危，须准备IABP等循环支持的措施保驾，以确保安全。对其高、中和低危患者则可根据国内外
指南推荐（见表1），结合临床实际情况（包括患者/家属的意愿、预期目标、合并症、身体情况、认知状态和预期寿命等）选择急诊（2h）、早期（24h）、常规≤72h、或延迟（72h至出院前）的择期PCI。
多个临床试验或亚组分析揭示，老年NSTEACS同样可以从常规急诊PCI治疗中获益。对于≥75岁高龄老年NSTE-ACS患者，年ACC/AHA指南建议应在指南推荐的最佳药物治疗基础上接受早期（24h）PCI（I，A推荐）。
年欧洲心脏协会（ESC）指南同样建议在全面权衡获益和风险、预计生存期、生活质量、合并症、体弱等情况下，如患者合适应该考虑早期（24h）PCI治疗策略（IIa，A推荐）。我国年NSTE-ACS指南已推荐对老年患者权衡风险后，可考虑早期冠状动脉造影和血运重建治疗。但年指南更新为“可考虑给予血运重建治疗”，并未推荐治疗时机。
在我国CAMI注册研究真实世界中，≥75岁高龄老年NSTEMI患者的住院病死率高达11.5%，是≤54岁（2.8%）、55~64岁（3.5%）和65~74岁（6.2%）三年龄组死亡率的4、3和2倍；我国仅23.8%的≥75岁高龄老年NSTEMI患者接受了血管重建，而且与指南不同的是，其中87%的患者选择了病情相对稳定后延迟（症状发作后72h）或出院前择期冠状动脉造影及血运重建。这种延迟策略也能显著降低高龄老年NSTE-ACS患者住院死亡率（OR=0.28，95%CI：0.~0.），且理论上可能更安全。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCI（包括转诊）。因此，医院条件和患者病情的实际情况，也可选择强化药物治疗稳定病情基础上延迟（72h至出院前）的择期PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）方案，以利在患者病情相对稳定的状态下PCI获得高安全性。
建议：（1）高龄老年NSTE-ACS患者，住院病死率是非高龄老年的2~4倍，PCI患者能显著获益。对极高危患者应给予急诊（2h）PCI，但需积极应对极高的风险，可在IABP等循环支持保驾下实施，以保患者安全。（2）对于高、中和低危患者，可在强化药物治疗基础上，根据医疗条件和患者病情及风险评估的实际情况，给予早期（24h）、常规（≤72h）或延迟（72h至出院前）即择期PCI策略。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCI。
6药物治疗
6.1抗血小板药物
抗血小板治疗是ACS抗血栓治疗和急诊PCI的基石。目前临床应用的抗血小板药物主要有阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷），以及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）替罗非班等。
高龄老年ACS和所有ACS患者一样，在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂的双联抗血小板治疗（DAPT），已成为临床标准常规治疗。对于需急诊PCI的ACS患者，必须事先均给予负荷剂量，PCI术中还须肝素化抗凝；血栓病变负荷重时，需给予不同剂量GPI；对于急诊PCI成功者，术后可根据患者病情给予抗凝治疗，然后，DAPT1年；为预防支架内血栓，对已置入药物洗脱支架（DES）者，需继续DAPT至少（但不限于）一年，对已置入裸金属支架（BMS）者，需继续DAPT至少4~5周。
对于出血高危患者，在选择支架时应充分考虑这一点，尽可能使用新一代DES或BMS。对于发生上消化道出血的高风险患者，需常规使用质子泵抑制剂。对于有明确消化道、脑和眼底出血患者，属急诊PCI禁忌，应给予冠状动脉造影后首选CABG，倘若必须行急诊PCI，如STEMI患者，则尽量使用抽吸导管和经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）恢复闭塞的冠状动脉血流即可，不可置入支架。
虽然CURE研究亚组分析发现：年龄65岁的NSTE-ACS患者，DAPT虽能明显降低心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中联合终点发生率，而大出血风险增加近38%。以中国AMI患者为主体研究对象的COMMIT-CCS2研究中70岁患者占26%，其结果显示，阿司匹林加氯吡格雷DAPT获益显著，可使复合终点（死亡、再发心肌梗死和卒中）的风险降低9%，死亡风险降低7%，而包括年龄70岁或溶栓患者在内的所有患者的出血风险并无增加。
然而，氯吡格雷受（快、中、慢）代谢通路和基因型的影响有氯吡格雷抵抗现象，而影响抗血小板的效果。氯吡格雷的治疗反应性主要受CYP2C19基因型的影响，一项针对中国患者的随机对照临床试验纳入了例平均年龄62.4岁的患者，发现氯吡格雷加阿司匹林与单独应用阿司匹林相比，在CYP2C19功能缺失等位基因非携带者中可以显著减少新发卒中（6.7%vs12.4%），HR=0.51，95%CI：0.35~0.75，而在携带者中则不然（9.4%vs10.8%），HR=0.93，95%CI：0.69~1.26。
对ACS患者在阿司匹林联合新一代抗血小板药替格瑞洛与氯吡格雷治疗对比研究结果显示：≥75岁和75岁间，替格瑞洛的临床获益均优于氯吡格雷，也未增加大出血的风险，但替格瑞洛有呼吸困难和室性停搏等不良反应。一项对例中国老年（≥65岁）ACS患者的单中心、双盲、随机对照临床研究发现，与氯吡格雷相比，应用替格瑞洛的患者心血管死亡和心肌梗死主要疗效终点事件风险显著降低。
PEGASUS研究亚组分析显示：替格瑞洛联合阿司匹林DAPT对于既往陈旧心肌梗死史的稳定性冠心病患者，在≥75岁高龄老年大出血发生率是75患者的2倍。可见，阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛均有效和安全，只是替格瑞洛对高龄老年ACS患者应警惕出血风险增加。
TRITON-TIMI-38研究发现，普拉格雷虽与氯吡格雷疗效相同，但非CABG相关大出血风险明显增加，≥75岁者出血风险较75者高出近2倍（9%vs3.8%），无净获益。既往有卒中/一过性脑缺血发作（TIA）者、年龄≥75岁、体重60kg者，心血管获益并未大于出血风险。而对于≥75岁的高龄老年ACS患者，使用低剂量普拉格雷（5mg/d）与标准剂量氯吡格雷（75mg/d）的疗效和大出血风险已无明显差别；但在年龄≥85岁高龄患者的出血风险仍明显增加，是年龄75岁患者的2~3倍。因此，普拉格雷对高龄老年ACS患者，因出血风险增高而无净获益。
大型Meta分析发现，NSTE-ACS患者使用GPI大出血事件风险更高，且随着年龄增加而进一步增加，尤其是80岁的高龄老年患者。ISARREACT-2研究显示，在70岁的老年患者中，阿昔单抗并未降低30天病死率和再次心肌梗死发生率。因此，高龄老年ACS患者使用GPI时，应严格指征，并注意用量和时间的调整。
对于高龄老年ACS患者长期使用阿司匹林的安全性，一项纳入例高龄老年患者的临床研究表明：在血小板聚集率监测指导下，阿司匹林40mg/d用于出血风险高、阿司匹林高反应性的高龄老年患者，也能有效抑制血小板聚集并降低出血风险，改善消化道症状，对于不能耐受常规mg剂量者可选用。阿司匹林治疗的禁忌证包括消化道、颅内和眼底出血史、消化道溃疡、未控制的严重高血压和阿司匹林过敏等。
建议：（1）对于高龄老年ACS患者，在急诊PCI首选时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛DAPT，是临床标准治疗；对于急诊PCI患者，均需给予负荷剂量；后者长期使用应注意警惕出血风险。普拉格雷因高出血风险应禁用。（2）高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后，在双联抗血小板和肝素化的基础上，对于血栓病变负荷重有强指征加用GPI时，应评估出血风险并调整不同方案或剂量，避免严重出血并发症发生。（3）对于双联抗血小板治疗无禁忌者，可以置入新一代DES；出血高危者可只行PTCA恢复血流，而不置入支架，或必需时只置入BMS；有近期活动性出血病史而必需行PCI时（如STEMI），则可行血栓抽吸导管抽吸或单纯PTCA恢复血流即可；也可考虑选择外科择期CABG。（4）为预防支架内血栓，对急诊PCI成功置入DES的高龄老年ACS者，术后DAPT持续至少1年，置入BMS者至少4~5周。期间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血。此后长期使用阿司匹林单抗血小板治疗也应防范消化道出血的可能。
6.2抗凝药物
在抗血小板基础上的抗凝治疗是ACS患者治疗的重要措施之一。其主要是通过灭活上游凝血因子Xa或抑制凝血酶（Ⅱa）生成，阻断纤维蛋白原形成纤维蛋白网罗红细胞，最终抑制红血栓的形成，从而达到抗血栓形成的目的。抗凝剂主要包括肝素（间接凝血酶抑制剂）、比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）、华法林（维生素K抑制剂）和新型口服抗凝剂（Ⅱa、Xa抑制剂）。
6.2.1肝素
包括普通肝素（非片段肝素）、低分子量肝素（LMWH）和戊糖肝素。普通肝素是最早用于治疗ACS抗凝剂，对凝血因子Ⅱa和Xa均有抑制作用。静脉内给药，激活全血凝固时间（ACT）（用肝素化时）和活化部分凝血活酶时间（APTT）（维持静脉输注时）监测；不经肾脏排泄，是估算的肾小球滤过率（eGFR）30ml/（min·1.73m2）患者的合理选择；但需通过抗凝血酶Ⅲ起作用，抗凝效果不稳定，出血并发症多，对高龄老年欠安全。
LMWH则是去除了非功能片段的肝素，主要抗凝血因子Xa，常规皮下注射给药，抗凝效果稳定，无需（也无法）监测抗凝效果，出血并发症少，对高龄老年ACS患者更安全，但需减量。LMWH主要通过肾脏清除，还须根据肾功能调整用药剂量。
SYNERGY研究表明，各年龄组依诺肝素的有效性均不劣于普通肝素，但可增加老年患者主要出血风险。ExTRACT-TIMI25研究，根据年龄及肾功能调整剂量，在≥75岁的患者予0.75mg/kgq12h，若eGFR30ml/（min·1.73m2），则予1mg/kg，qd，则抗凝疗效与普通肝素一致，并不增加出血风险。
ASSENT-3和ASSENT-3PLUS研究对接受TNK-tPA溶栓治疗的AMI患者进行荟萃分析表明，颅内出血发生率与年龄、性别、依诺肝素显著相关[35，36]。在≥75岁的女性中，接受依诺肝素治疗的患者，颅内出血发生率为5.5%，而接受普通肝素治疗者仅为0.5%。
FAST-MI研究纳入了例老年STEMI患者，该试验发现使用低分子依诺肝素的主要出血事件和输血与普通肝素相比显著减少，而1年生存率、无卒中无再次心肌梗死生存率比普通肝素显著提高，提示对于因AMI住院的老年患者，使用LMWH，疗效更优，也更安全。
磺达肝葵钠即戊糖肝素，是仅保留了功能片段的LMWH，皮下注射，每日1次给药，理论上主要只抗因子Xa，故疗效明确，出血并发症更低。OASIS-5研究结果表明：在所有预设的亚组包括老年组，与依诺肝素相比，磺达肝癸钠（2.5mg，qd）净获益明确。但导管相关血栓风险明显增加，与其抑制因子Ⅱa作用很弱有关。OASIS-6研究发现，STEMI不计划行PCI的患者，磺达肝癸钠（2.5mg，qd）可降低死亡率和再次心肌梗死发生率。然而在直接PCI患者中，增加了手术并发症风险，且与普通肝素相比未能减少死亡率与再次心肌梗死发生率。磺达肝癸钠获益及风险平衡在各年龄组一致。患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，建议术中追加普通肝素，70~85IU/kg（若同时应用了GPI，则50~60IU/kg）。
FAST-MI研究纳入了例STEMI患者，平均年龄约65岁，该研究发现，磺达肝癸钠的院内出血事件与依诺肝素相似，也未显著降低死亡风险（HR=1.35，95%CI：0.70~2.51），提示其疗效和安全性均不优于依诺肝素。
建议：（1）合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素；（2）使用依诺肝素时，应根据年龄及肾功能调整剂量，具体如下：年龄75岁，应给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射q12h；年龄≥75岁，则直接给予0.75mg/kg皮下注射q12h；无论年龄，eGFR30ml/（min·1.73m2），直接给予1mg/kg皮下注射qd。（3）磺达肝癸钠只用于不行直接PCI的患者。且禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者[eGFR20ml/（min·1.73m2）]；eGFR20~50ml/（min·1.73m2）的患者，可减量至1.5mgqd。
6.2.2比伐卢定
比伐卢定是凝血酶（Ⅱa）直接抑制剂，疗效明确稳定，出血并发症少，对高龄老年出血高危患者更安全，是首选抗凝剂，只是因半衰期短而需静脉持续给药。
ACUITY研究表明：在≥75岁的老年患者中，与肝素＋GPI相比，比伐卢定有效性相似，但出血风险更低。REPLACE-2研究显示，在75岁老年患者中，比伐卢定较普通肝素＋GPI可更有效且减少出血发生率。HORIZON研究也显示：比伐卢定组30天的临床不良事件发生率及出血发生率均显著降低，3年随访期有显著的生存获益。但比伐卢定组24小时内急性支架内血栓风险显著增加。EUROMAX及HEAT-PCI研究也显示比伐卢定增加临床不良事件,尤其是支架内血栓风险（3.4%vs0.9%，P=0.），同时出血风险并未降低。
我国BRIGHT研究首次将足量的比伐卢定使用时间平均延长至PCI术后min，结果发现：与肝素及肝素+GPI相比，比伐卢定显著降低30天净临床不良事件，同时显著降低出血风险，且不增加支架内血栓形成风险，1年的随访结果不变。虽然该研究并未针对≥75岁的患者进行分析，但研究对象均为中国STEMI患者，有明确指导价值。另外，该团队同期研究表明，高龄患者（≥75岁）非急诊PCI术中应用比伐卢定可降低出血风险,且不增加缺血风险。
9~年多项注册研究发现，虽然比伐卢定使用率近年有所下降，但比伐卢定比普通肝素出血显著减少[风险差异（RD）=-3.75%，P0.]，死亡率无显著差异（RD=-0.10%，P=0.），安全优势明确。对于肾功能损伤的患者需减量使用，并监测ACT，严重肾功能损伤者应严格按eGFR调整剂量。
建议：（1）根据国际和我国临床研究结果，对高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）等，应首选比伐卢定。只是需按我国方案实施，并确保静脉输注给药的不间断性。（2）对于肾功能损伤患者，比伐卢定需减量使用，并根据eGFR调整剂量。
6.2.3维生素K拮抗剂（VKA）：华法林
华法林越来越多地用于ACS合并持续心房颤动（房颤）有高危脑栓塞患者的长期抗凝治疗。此类患者如已行急诊或择期PCI术，需在双联抗血小板治疗基础上加用华法林抗凝。虽然此类患者长期三联抗栓治疗指征很强，但同时出血风险也明显增加。迄今的回顾性、前瞻性或注册研究中，老年ACS患者三联抗栓均明显增加出血风险，包括颅内出血。而且，如果因主要出血事件而入院，其死亡率很高。但是针对高龄老年血栓和出血风险均高危患者进行的相关临床研究很少。
虽然欧美甚至我国指南和共识就高龄老年患者的长期三联抗栓治疗有推荐方案，然迄今尚未获循证医学支持，也是国际研究的热点、难点和困惑所在。我国相关的临床研究基本缺乏，临床实践中，则在借鉴国内外共识基础上摸索之中。
建议：（1）因严重出血风险很高，高龄老年合并房颤的ACS患者不宜长期使用三联抗栓治疗。（2）如果必须三联抗栓治疗时，需减少华法林用量，调低国际标准化比值（INR）目标值，或缩短三联抗栓治疗时间，尽早改为华法林联用一种抗血小板药物治疗，但前提是避免冠状动脉支架内血栓发生。
6.2.4新型口服抗凝剂（NOAC）
NOAC是最新研发上市的抗凝剂，以替代华法林长期使用，分别为直接凝血酶（Ⅱa）即达比加群酯和Xa抑制剂沙班类（即利伐沙班、阿哌沙班和阿度沙班）。
ATLASACS2-TIMI51研究显示，对既往无卒中或TIA史的ACS患者PCI术后，双联抗血小板加利伐沙班2.5mgbid1年方案可使死亡率、支架血栓发生率显著下降，且65岁以上与65岁以下的获益／风险均一致。但TIMI大出血风险和颅内出血风险增加，然而未增加致死性出血风险。
新近发表的以安全性为主要终点的PIONEERAF-PCI（n=）研究[48]结果表明，与华法林（INR2.0~3.0）+DAPT的标准三联抗栓（1，6，12个月）治疗相比，利伐沙班15mgqd+氯吡格雷（12个月）、利伐沙班2.5mgbid+DAPT（1，6，12个月）的治疗方案显著减少了临床出血并发症，并未观察到血栓事件的增加。该研究ACS患者占比51.6%，≥75岁高龄老年患者占34.3%，均能从利伐沙班方案中获益。但研究者结论提醒，由于可信区间宽，三组间有效性相当的结论尚不能十分肯定。
在一项对≥75岁单纯房颤患者的口服抗凝药安全性与有效性研究中，发现包括达比加群酯在内的NOAC可以替代华法林治疗，且患者依从性更好。
但ACS患者在DAPT的基础上，达比加群酯未带来明显获益，且显著增加出血风险。RELY研究仅有4.5%的患者在DAPT基础上使用达比加群酯。新近RE-DUAL研究（n=）显示，对接受PCI治疗的房颤患者（ACS50.5%），与DAPT+华法林三联治疗1或3个月后再双联抗栓标准方案相比，达比加群酯mg或mgbid+P2Y12抑制剂（氯吡格雷占85%）双联治疗（平均随访14个月）显著减少了国际血栓与止血学会（ISTH）大出血、TIMI大出血和小出血事件。而且，达比加群酯双联方案预防血栓事件的有效性不劣于华法林治疗。该研究≥80岁（日本≥70岁）高龄患者（占13.3%）几乎全部进入达比加群酯mg组，同样减少了出血事件。
APPRAISE-2研究发现：在≥75岁的ACS患者中，DAPT基础上阿哌沙班的出血风险是安慰剂组的11.58倍，而在65岁的患者中，其出血风险是安慰剂组的2.18倍，明显增加出血风险，研究提前终止。
新的AUGUSTUS研究正在进行中。ENGAGEAF-TIMI48Trial的亚组分析显示，阿度沙班对≥75岁高龄老年房颤患者预防卒中／体循环栓塞的疗效和华法林相当，而大出血风险更低，该优势比年轻患者更明显。
建议：对高龄老年ACS患者，如合并血栓高危房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗但同时又为出血高危者，如无禁忌，可参照最新国际临床研究选择NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案。
6.3镇痛类药物
对于剧烈胸痛患者，应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，既镇痛，又抗心肌缺血，还能治疗急性心力衰竭。但吗啡有呕吐、低血压和呼吸抑制副作用，总用量不应10mg。高龄老年患者需慎用。
6.4抗心肌缺血药物
抗心肌缺血是ACS患者治疗的基础，基础药物包括硝酸酯、β受体阻滞剂和钙拮抗剂，以及其它类如代谢调节剂等。
6.4.1硝酸酯类
硝酸酯类药物通过降低心脏容量负荷和扩张大小冠状动脉而防治心肌缺血，对缓解缺血症状有特效，高龄老年ACS患者也有应用指征。
6.4.2β受体阻滞剂
β受体阻滞剂通过负性肌力和减慢心率作用降低心肌耗氧量而抗心肌缺血，又能防治缺血性心力衰竭，对几乎所有没有禁忌证的ACS患者均有使用指征，高龄老年患者也不例外。但对于年龄70岁，心率次/min，收缩压mmHg的患者，在住院后24小时内应用β受体阻滞剂后心原性休克和死亡风险增加，可能与剂量过大有关。
6.4.3钙拮抗剂
钙拮抗剂抗心肌缺血疗效明确，且防治冠状动脉痉挛有特效。因有反射性心动过速的副作用，STEMI患者不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
但对于不能控制的自发或变异性心绞痛，伴快速心室率的房颤、心房扑动，且无心功能不全、休克、房室阻滞，可给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于难以控制的高血压，可加用长效或缓释钙拮抗剂，如氨氯地平或非洛地平等。
6.4.4其他
代谢调节剂曲美他嗪和线粒体膜转换孔钾通道促进剂尼可地尔均有抗心肌缺血作用，临床上可用于治疗有心肌缺血症状的稳定性冠心病或缺血性心力衰竭患者，前者不影响血流动力学，后者有降血压副作用。
6.5肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）拮抗剂
RAAS拮抗剂临床首先用于降压治疗，因有拮抗RAAS神经内分泌过度激活的作用，能够防治心血管重构而广泛用于治疗STEMI和心力衰竭。药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂。大规模临床循证证明，ACEI和ARB均能够减轻和防治STEMI患者的心室重构，STEMI患者1年死亡率降低20%~30%，尤其是前壁心肌梗死患者。合并收缩功能下降或心力衰竭、高血压或糖尿病的其他ACS患者也应使用。ACEI建议早期、从小剂量开始使用，逐渐上调至靶剂量，并长期应用。
ACEI因咳嗽副作用而不能耐受者，可使用ARB替代。两者合用无额外获益，故不推荐常规两者合用。副作用有低血压、高血钾和肾功能降低等，用药期间应注意监测血压、血钾及血清肌酐的变化。
RALES研究首先证明对于AMI后心功能严重低下[左心室射血分数（LVEF）≤40%]，并有心力衰竭症状或糖尿病的患者，在ACEI或ARB基础上应用醛固酮受体拮抗剂螺内酯20mgqd，能使患者的1年死亡率再降低27%。但有男性乳腺女性化的副作用。EPHESUS研究中，使用新一代选择性醛固酮拮抗剂依普利酮也使1年死亡率降低15%；但≤65岁及≥75岁亚组患者则并未见明显获益，这与用药后易发生高钾血症相关。所以高龄老年患者尤其应注意监测血钾及肾功能。
6.6他汀类药物
他汀类药物是目前常用的降脂药物，对所有无禁忌证的ACS患者应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平，高龄老年患者也不例外。他汀类药物有肝功能损伤和肌溶解的副作用，大剂量使用时常见，需合理选择，并监测肝功能和肌酶。高龄老年ACS患者应常规使用中、小剂量他汀。为使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标，可与依折麦布联合使用。在血LDL-C达标后，坚持长期降脂治疗有明确二级预防作用。他汀类药物除降脂作用外，还有稳定冠状动脉斑块和抗炎、抗氧化和保护内皮功能的降脂外效用，即“多效性”。
6.7中药
对高龄老年ACS患者，临床上可以考虑给予中药治疗。可使用“活血化瘀”类和“脉络保护”亦即“微血管保护”类中药，前者为复方丹参、丹参滴丸和丹参多酚酸盐等，后者为通心络等。研究表明，口服通心络能够保护STEMI患者的心肌微血管的结构和功能完整性，防治急诊PCI后心肌无再流，促进心肌组织再灌注，缩小心肌梗死面积，提高收缩功能。机制与保护心肌微血管内皮结构和功能，抗炎、抗氧化、抗内皮和心肌细胞凋亡，预防梗死后心肌出血有关。另外，通心络还有抗冠状动脉痉挛和稳定易损斑块的特殊有益作用。特别是对高龄老年STEMI，急诊PCI延迟（≥12h）、并发无再流、ST段回落不良以及高龄女性机械并发症高危等高危患者，因国际指南至今仍无明确推荐方案和措施，故有较强试用指征。
建议：（1）对所有高龄老年ACS患者，只要没有禁忌证均应选择硝酸酯类和β受体阻滞剂抗心肌缺血药物治疗，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受或有冠状动脉痉挛患者可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂，以控制缺血症状和预防缺血复发，但需监测血压和心率变化。（2）对所有高龄老年ACS伴有心功能降低（LVEF40%）、心力衰竭，特别是前壁心肌梗死患者，只要没有禁忌证，均应给予RAAS拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂，以防治心室重构、降低病死率。用药过程中应监测血压、血钾和肾功能变化。（3）对所有高龄老年ACS患者，只要无禁忌证均应给予中、小剂量他汀治疗。（4）对所有高龄老年ACS患者，可试用中药治疗。
7出血风险评估及规避策略
高龄老年ACS患者急诊PCI术前、术中和术后三联甚至以上抗栓药物的治疗，使缺血事件显著降低同时，并发严重出血风险也明显增加，影响预后，已成为高龄老年患者临床救治中的热点、难点和棘手的问题。
7.1出血风险评估
ACS患者急诊PCI围手术期出血的发生率报道不一，从2.2%至14.0%不等，病情越重出血发生率越高。而且高龄是ACS患者院内大出血的独立危险因素，年龄每增加10岁，院内大出血发生风险增加28%。出血又与ACS及PCI患者致残率及病死率的增加密切相关。随着GUSTO出血分级严重程度的增加，30天和6个月病死率均不断增加。
ACUITY试验显示：严重出血与1年死亡风险增高显著相关。医院对5例行PCI的高龄老年患者（≥75岁）1年随访结果显示，出血组（共例）术后1年的主要终点事件率高于无出血组，全因死亡和心原性死亡率亦高于无出血组。
识别出血高危患者并建立有效的预测方法是预防出血的基础。与出血相关的危险因素主要包括：（1）不可干预因素：高龄、女性、慢性肾功能不全、贫血、既往卒中、低体重、糖尿病史、高血压病史、遗传因素等；（2）可干预因素：抗栓药物种类、剂量、疗程，围术期因素等。
在CRUSADE、ACUITY、HAS-BLED、CathPCI等出血风险评分系统中，CRUSADE评分是用于评估ACS和PCI术后患者院内出血风险的主要工具。主要依据入院时的8项基线指标：性别、糖尿病史、血管病史、心率、收缩压、慢性心力衰竭体征、基线红细胞比积、eGFR，然而，其不足是并未包括治疗因素；也未考虑基因多态性、血小板功能、生物标记物等非临床指标。国内一项研究提示，在原有指标基础上增加血小板反应性检测可提高1年内出血预测的准确性。源于ACUITY研究和HORIZONS-AMI研究的ACUITY出血评分包括6项基线指标（女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血、NSTEMI或STEMI）和1项治疗因素（使用肝素和GPI而非比伐卢定）。
尽管上述两种评分方法对ACS患者PCI术后出血均有一定的预测价值，因CRUSADE评分的识别力更好，而被年ESCNSTE-ACS指南推荐用于评估患者的出血风险的方法（Ⅱb，B）。不过，一项研究发现，现有的出血评分在老年ACS患者的预测能力比年轻ACS患者差（其中CRUSADE评分曲线下面积为0.63vs0.81，P=0.）。因此，如何提高针对高龄老年冠心病人群的评估能力需要进一步探索。
7.2出血规避策略
对于高龄老年ACS患者，抗栓治疗应重视防缺血与出血的平衡。依据相关文献报道，急诊PCI术后预防出血性并发症的策略包括：抗凝药的减量与选择，和优化PCI操作技术。
7.2.1抗凝药的减量
普通肝素使用低剂量（70~U/kg）比传统剂量（U/kg）能显著降低PCI患者死亡、心肌梗死、紧急靶血管血运重建、大出血的四联终点事件（7.3%vs8.7%，P=0.）。PCI术中也应谨慎加用GPI，如必须使用也需先减少肝素用量至70U/kg，和/或适当减少GPI用量。CRUSADE注册的数据显示，大多数老年患者接受GPI治疗时剂量过大（≥75岁人群中占到65%），导致更多出血事件发生，因此应根据eGFR和体重调整减量[63]。ESCSTEMI指南不推荐阿昔单抗在未计划行PCI或有高出血风险的人群中使用。ESCNSTE-ACS指南推荐，当PCI存在需要急救的情况或血栓并发症时，方可考虑使用GPI，且为降低出血风险，应缩短GPI疗程或仅采用冠脉内注射GPI的途径给药。
使用依诺肝素时，与75岁老年患者不同（起始给予30mg静脉负荷量，随后1mg/kg皮下注射q12h），≥75岁高龄老年患者不给起始负荷量，直接给予0.75mg/kg皮下注射q12h；eGFR30ml/（min·1.73m2）者，无论年龄，直接给予1mg/kg皮下注射qd。磺达肝癸钠可使ACS患者严重出血发生率降低50%，轻微出血降低60%[64]，虽不可用于PCI术中，在高龄老年NSTE-ACS和STEMI患者均安全有效。
7.2.2选择安全抗凝药
对出血高危或合并肝素诱发的HIT者首选比伐卢定：ACUITY试验中≥75岁患者共计例（17.7%），单用比伐卢定相比肝素加GPI者,疗效无显著差异，但非CABG出血发生率显著降低（5.8%vs10.1%，P0.01）。国内BRIGHT研究发现，比伐卢定比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险，证实其在中国人群中具有较高的安全性。AHA/ACCNSTE-ACS指南指出，≥75岁患者优先选用比伐卢定是合理的。
新型抗血小板药物相比氯吡格雷具有起效快、效果更强、基因多态性影响小等优势。PLATO研究入选例≥75岁的老年患者和例75岁的患者，发现无论老年还是非老年患者，替格瑞洛在主要终点事件等方面的临床获益均显著优于氯吡格雷，并且均未增加总的主要出血事件；国内一项针对老年患者（≥65岁）的随机对照临床研究也得到替格瑞洛组的所有血栓栓塞事件和出血事件的发生风险均与氯吡格雷组无显著性差异的结果。但鉴于高龄老年患者的出血风险较高，替格瑞洛临床应用中国专家共识对该人群的使用仍持谨慎态度，建议应用时需评估出血风险。
7.2.3优化抗栓药物剂量、种类和疗程
因抗栓药物过量、给药种类过多与出血风险增加直接相关，高龄老年ACS患者应个体化选择种类、使用最小有效剂量、采用可能的最短疗程，能降低出血风险。年ESCNSTE-ACS指南就建议：根据患者的体重、肾功能适当减少抗凝药的剂量；DES置入后应缩短DAPT疗程至3~6个月治疗。
7.2.4技术规避策略
首选经桡动脉入路能显著降低PCI术后出血发生率。国内研究显示，对行PCI的老年患者，经桡动脉较股动脉入路均能降低穿刺点并发症和BARC3级以上严重出血事件率，80岁以上高龄老年患者同样获益。
对经股动脉入路患者，应使用血管封堵装置（VCD）。一项对不同年龄人群出血规避策略，包括桡动脉通路、比伐卢定和（或）股动脉入路后使用VCD的评估显示，采用股动脉入路加肝素的患者，应用VCD使得70~79岁和80岁以上组出血风险降低。研究指出，尽管该策略在高龄组应用比例最低，但降低出血风险的效果略优于其他年龄组。年美国心脏学院基金会/美国心脏协会/心血管造影与介入治疗学会（ACCF/AHA/SCAI）的PCI指南推荐：应用VCD有利于快速止血与早期离床活动；因VCD需要解剖合适，其血管闭合失败率为2.3%，失败后血管并发症风险将增高4.8倍，不推荐以减少血管并发症与出血为目的而常规应用VCD。尽管如此，在技术成熟、临床严格指征下使用，应是高龄老年患者减少股动脉穿刺部位出血的常规策略。
7.3出血急救和处理策略
高龄老年ACS患者一旦发生出血，应根据出血部位以其轻重缓急，采取个体化急救治疗策略，原则是止血和输血。其中，止血为首要，应依据不同出血部位需立即采取暂停抗栓药物、压迫、介入封堵、手术修补和药物治疗等措施单用或联合应用。穿刺部位大出血，手动压迫最有效，介入封堵和手术修补替补；脑出血应请神经外科止血；上消化道大出血，应首选胃镜下止血治疗，无条件时或病情不允许时也可给予凝血酶加云南白药灌胃和质子泵抑制剂止血也有效；经桡动脉途径的骨筋膜压迫综合征，应立即使用粗针头多点垂直穿刺引流术对缓解肌肉压迫有特效，外科切开引流替补。其他相关部位血肿和出血应请相关学科会诊解决。输血是救命所需，也应个体化考虑。对于血流动力学稳定、已有效止血、血红细胞比积25%或血红蛋白80g/L的患者，虽不推荐输血，但考虑到对高龄老年患者万一再出血的严重后果，可给予输血，至少应先行配血准备，以便随时急救使用。如出现危及生命的出血，必须暂停抗栓用药，理论上最好不得超过72h，以避免支架内急性血栓或亚急性血栓形成。然后，先恢复P2Y12拮抗剂单抗血小板治疗，必要和可行时恢复DAPT。
建议：（1）对高龄老年ACS患者，推荐常规使用CRUSADE评估出血风险。（2）高龄老年ACS患者PCI出血规避策略包括抗栓药物优化和PCI技术规避。前者主要是抗凝药的减量、选择安全制剂和优化使用方案；后者主要是经桡动脉入路PCI和应用股动脉入路的封堵。（3）对于高龄老年ACS患者出血急救时，应给予紧急止血和输血治疗，以止血为首要，同时输血或配血备用为急救原则，并暂停双抗血小板治疗，最好不超过72h，再先恢复P2Y12拮抗剂单抗血小板治疗，以防支架内急性血栓形成。
8并发症救治
8.1心力衰竭
高龄老年ACS患者因大面积缺血、梗死或机械并发症而并发心力衰竭的发生率和病死率均很高，需及时诊断和救治，方能挽救生命。CAMI研究显示，AMI的患者有26%并发了急性心力衰竭；其中，≤75岁的患者急性心力衰竭发生率为22.3%，而75岁的患者则高达42.6%。BRIG及CAMI研究显示并发急性心力衰竭的ACS的住院病死率高达10%~15%，而未并发急性心力衰竭者仅1%~4%。由于高龄是ACS患者发生住院死亡的独立危险因素，高龄老年ACS合并心力衰竭预示患者的病情更加危重，死亡率更高，需及时诊断和积极规范的救治。
临床可以使用Killip心功能分级迅速评估患者心力衰竭的有无和严重程度，加上床旁X线胸片即可确诊。除心电、血压监测外，还需急诊行床边超声心动图检查和血浆B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）检查对心功能进行定量测定和评估，并发现或除外机械并发症，必要时可插入Swan-Ganz漂浮导管进行有创血液动力学诊断监测，并指导救治。
高龄老年患者常有肺功能降低和（或）慢性阻塞性肺病（COPD）等合并症。心原性哮喘时与支气管哮喘因临床表现相似而混淆，不易鉴别确诊，床旁X线胸片可呈现决定性肺水肿和肺气肿的影像而得以鉴别，还应使用血气分析和经皮血氧饱和度等评价呼吸功能。对于出现咳嗽伴泡沫痰、呼吸困难、端坐呼吸、不能平卧伴面色苍白、大汗的急性左心衰竭肺水肿时应立即进行“灭火式”救治；对伴低氧血症或高二氧化碳血症的呼吸衰竭时，立即给予面罩加压给氧或气管插管行机械通气。
8.1.1急性左心衰竭的救治
高龄老年ACS患者一旦发生急性左心衰竭，需立即组织救治，方能挽救患者生命。救治目标：纠正缺氧、缓解缺血、消除肺水肿、增加心输出量、稳定血流动力学状态，治疗原则是给氧、利尿、扩血管和强心。
规范的救治措施如下：（1）面罩加压给氧。保持氧饱和度95%，尽快纠正缺氧。（2）静脉推注吗啡。每次3mg，可重复给，总量不得超过10mg，减轻呼吸困难、扩血管降压，还可抗心肌缺血，对纠正肺水肿有特效；但也有抑制呼吸风险，对伴有COPD患者需慎用。（3）静脉输注硝酸酯类药物。能扩张容量血管而抗心肌缺血，同时降低肺毛压而缓解肺水肿。（4）静脉注射袢利尿剂。能迅速利尿减容，降低肺毛压，减轻肺水肿。新一类利尿剂托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者。（5）静脉滴注硝普钠。这是肺水肿合并高血压时最佳适应证，能扩张动脉，降低心脏后负荷，而增加心输出量，尽快纠正心力衰竭。（6）静脉输注重组人B型利钠肽（rh-BNP）。有利尿、扩血管和拮抗RAAS的综合作用，能有效治疗急性左心衰竭肺水肿。（7）正性肌力药。当上述治疗措施实施到位后，大多数患者的急性左心衰竭基本能控制、好转甚至缓解,然对效果不理想的患者，可使用正性肌力药，理论上能够明显增加心输出量而控制急性左心衰竭肺水肿。可给予β受体激动剂多巴酚丁胺，和目前更常用的钙增敏剂左西孟旦，以及两者合用。（8）洋地黄制剂即传统强心剂，是可增加心肌收缩力的药物ACS并发左心衰竭时，因交感神经已经过度激活，血儿茶酚胺增高而无需使用，且有增加室性心律失常的危险，不可使用。早年虽在并发快速房颤时使用以控制过快心室率，然目前临床上则选用胺碘酮治疗。（9）救治疗效评估。除临床、实验室检查指标能反映好转、缓解或加重外，最能客观反映有效、缓解、恢复或加重的检查是床旁X线胸片，连续对比胸片观察患者肺水肿的变化是评估疗效的最有效手段。（10）一旦急性左心衰竭、肺水肿得以控制，应尽早开始给予口服硝酸酯类药物、利尿剂、ACEI/ARB、螺内酯、β受体阻滞剂、以及中药芪苈强心胶囊等，以巩固疗效。但种类、剂量和时限应视病情而定，原则应从低剂量开始，逐渐加量；在控制心力衰竭、血压和心率同时，可渐渐撤换静脉制剂，并将口服药再渐调整至最佳有效剂量。不能耐受ACEI者可用ARB替代；口服替换静脉用药过程中，应密切观察血压、心率、血K+和肾功能变化，确保血压缓慢降低并维持在不得低于90/60mmHg，避免高血钾和肾功能恶化。对于利尿效果不佳者，可试用新药血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦钠片），既有A、B、C型利钠肽（ANP、BNP和CNP）的有益作用，又拮抗了RAAS的副作用，可能有独特效果。需要警惕的是除中药外，几乎所有抗心力衰竭药都有降血压作用，切忌降压过快过低，影响心脑肾重要脏器的灌注。（11）如果高龄老年ACS患者的LVEF≤40%，不论有无心力衰竭史，应长期口服上述药物，以降低心力衰竭死亡率和再住院率，改善长期预后。注意事项同上。（12）当收缩压≤90mmHg时，提示左心衰竭已恶化为心原性休克，预后很差。应静脉滴注多巴胺和（或）多巴酚丁胺等升压和正性肌力药物，并按心原性休克救治。
8.1.2血运重建和辅助器械治疗
高龄老年ACS患者合并心力衰竭时，有急诊冠状动脉造影和血运重建治疗的强指征。急诊PCI是血运重建的最主要方法，但也应注意其高风险，应在充分药物治疗控制症状和IABP循环支持保驾下实施，否则死亡风险很大。
IABP应在急诊PCI前插入，有助于稳定血液动力学状态，提高患者PCI术中耐受能力，术后不应撤出过早，应根据心功能状态保留IABP数天有助于术后心功能恢复。对严重和顽固性心力衰竭者，有条件可以考虑使用短期左心室辅助装置如体外膜肺（ECMO）和Impella导管泵治疗。
对利尿剂无效的患者需使用肾脏替代治疗。难治性容量负荷过重、严重高钾血症（K+≥6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥mg/dl）和无尿等情况是需要肾替代治疗的强指征。
出现机械并发症时应及时插入IABP给予循环支持，并立即组织心脏外科手术或介入封堵治疗，虽风险极高，但有挽救患者生命的机会。
建议：（1）高龄老年ACS患者并发心力衰竭的发生率高，预后差，及时诊断和规范急救是挽救其生命的关键。（2）及时诊断主要根据临床Killip心功能分级，床旁X线胸片确诊；还需行床旁超声和心力衰竭标记物评估心功能状态并对机械并发症作出鉴别。（3）对并发急性左心衰竭肺水肿的患者应给予“灭火式”的规范急救，措施包括：充足给氧、静脉内给予吗啡、抗心肌缺血、利尿、扩血管、正性肌力药等，以及控制稳定后换用口服硝酸酯、ACEI/ARB、螺内酯、β受体阻滞剂和中药芪苈强心胶囊，以及必要时使用沙库巴曲缬沙坦钠片等药长期服用，并需注意密切观察血压、心率、血K+和肾功能变化。并发呼吸衰竭时，应及时给予气管插管和机械通气。血压低于90mmHg时，需给升压药，并按心原性休克救治。（4）尽早给予冠状动脉血运重建术。因急诊PCI风险较高，需事先插入IABP给予循环支持，维持术中和术后血流动力学稳定，以利于心功能改善。病情需要也有条件时可给予ECMO或Impella导管泵支持保驾。（5）对利尿剂效果差、无尿、肾功能衰竭、严重高钾者，应及时给予肾脏替代治疗。（6）对机械并发症患者，需紧急给予IABP循环支持，立即组织心脏外科和介入团队会诊，择机行手术修补或介入封堵治疗，给予挽救患者生命的机会。
8.2心原性休克
高龄老年ACS患者并发心原性休克即循环衰竭，临床属Killip心功能分组IV级，预示患者的病情极其危重，预后极差。须及时诊断和迅速组织起规范的救治。AMI患者并发心原性休克的发生率为3.4%~8.6%。CAMI研究显示，我国75岁的AMI患者中，并发心原性休克为3.47%；而≥75岁的患者中，并发心原性休克者占7%。CREATE-ECLA研究显示，我国AMI并发心原性休克的患者占6.8%。
CAMI研究中，75岁的STEMI患者如果就诊时即有心原性休克，其住院病死率高达43%；CREATEECLA研究显示，AMI并发心原性休克30天的病死率为62.3%，其中70岁的患者30天病死率为72.2%。
急救原则为升血压、IABP循环支持、急诊PCI恢复冠状动脉供血和抗心肌缺血、增加心输出量和确保组织灌注。
急救措施如下：（1）升压维持血压90/60mmHg为生命之首要。使用肾上腺素能受体激动剂包括多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素。（2）立即插入IABP是循环支持和稳定之急需。尽管IABP-SHOCKⅡ研究显示使用IABP不能改善AMI并发心原性休克患者预后，但IABP有明确循环支持和有助于冠状动脉供血作用，而且ACS并发心原性休克患者，在急诊PCI术前、术中和术后的任何时候死亡风险均很高，必须使用IABP或其他左心室辅助装置如ECMO或Impelle导管泵给予循环支持，以帮助度过生死难关。（3）恢复心肌供血是源头治疗心原性休克之根本。ACSIS研究显示早期再灌注治疗对80岁高龄老年NSTE-ACS患者比年轻人群获益更大。（4）在急诊PCI基础上，缺血、顿抑甚或冬眠心肌未恢复功能前，仍需依赖药物治疗的基础。（5）有效恢复各器官特别是心、脑、肾生命器官的组织灌注是心原性休克救治的目的，也是打破其病理生理恶性循环、逆转循环衰竭和成功救治的关键。需要在升压药和IABP保驾下，给予小动脉血管扩张剂，使各器官在微循环水平“开闸放水”灌注组织，以纠正或防范代谢性酸中毒。首选静脉输注硝普钠有特效，需从很小剂量如5μg/min开始加量或维持，临床上可以甲床下和皮肤颜色由苍白转红润、无创氧饱和度监测曲线出现明确“血管搏动图”以及血气分析无代谢酸中毒为有效的标准。（6）及时纠正心、脑、肾、肺功能以及体内内环境异常，并维持稳定。
建议：（1）高龄老年ACS并发心原性休克即循环衰竭患者，病情极重，死亡率极高，需要及时诊断和迅速有效规范救治才有可能存活。（2）急救原则包括：提升血压、IABP或左心室辅助装置循环支持、血运重建治疗和抗心肌缺血、增加或恢复心输出量、恢复组织灌注，并需保护生命器官功能，维持内环境稳定。（3）高龄老年ACS因并发机械并发症心原性休克患者，应及时行手术修补和CABG或介入封堵治疗，以争取挽救患者生命的机会。
8.3恶性心律失常和电交感风暴
若24小时内反复发作恶性心律失常≥3次，则为电交感风暴，除因心肌缺血外，还与过度紧张和交感神经系统过度激活有关，治疗原则应在电除颤复律和药物控制基础上，行急诊PCI缓解心肌缺血，并长期给予抗心肌缺血和抗心律失常的药物治疗，以防复发；在纠正缺血因素后仍有恶性心律失常的患者，需重新评估是否有植入型心脏除颤器（ICD）植入指征，以预防猝死。其中抗心肌缺血药物同前述，抗心律失常药物除给予胺碘酮外，特别需静脉给予β受体阻滞剂和强镇静剂如安定治疗，并纠正低钾和低镁血症。
建议：（1）高龄老年ACS并发恶性心律失常患者，除血流动力学暂时稳定者可给予抗心律失常药物外，均应立即给予电除颤治疗；并在抗心律失常药物有效控制基础上，尽快行急诊PCI缓解控制心肌缺血；并纠正低钾和低镁血症，必要时评估植入ICD防猝死。（2）一旦发生电交感风暴，还应给予静脉β受体阻滞剂和强镇静剂治疗控制之，并密切观察血压、心率和心功能变化。
8.4心房扑动和颤动
老年ACS患者合并心房扑动或房颤的比率高达8%~21%，其中ACS患者住院期间新发心房扑动或房颤的发生率约为6.3%，与高龄、长期高血压病史和合并心力衰竭有关。心房扑动多为早期暂时表现，很快转为房颤或与房颤交替出现。罹患房颤提示ACS患者长期预后不良，ACS患者住院期间新发房颤者的预后也较未并发房颤患者为差。我国CAMI研究显示，3%的心肌梗死住院患者并发房颤，这些患者的住院病死率高达25.2%，明显高于无房颤的心肌梗死患者的7.2%[。
治疗原则是，在抗心肌缺血并行急诊PCI基础上，控制心室率、防治心力衰竭以及抗凝治疗。前者包括静脉和口服胺碘酮、β受体阻滞剂和洋地黄制剂，必要时，在药物预防复发基础上行直流同步电复律；后者则是在DAPT基础上充分评价缺血和出血风险后的抗凝治疗；防治心力衰竭治疗见前述。
房颤患者有脑卒中（栓塞）风险，而卒中风险高危患者又需要长期抗凝治疗，这又有一定出血风险，已成为国际难题。这对于高龄老年（≥75岁）房颤卒中和出血风险均高的矛盾患者，出血的高风险是主要问题。特别是高龄老年ACS（≥75岁）合并房颤已行PCI的患者需要在DAPT至少1年预防冠状动脉支架血栓基础上的抗凝，即三联抗栓治疗则出血风险更高！如何既有效又安全抗凝则已成为国际国内临床上的热点和难点。
因此，高龄老年ACS患者合并房颤的抗栓策略，需首先应用CHA2DS2-VASc评分系统评估患者的缺血性卒中风险以明确抗凝治疗的指征；若有抗凝指征，还应使用HAS-BLED评分系统评估其出血风险。对CHA2DS2-VASc评分≥3分和（或）有缺血性卒中史的高龄老年ACS合并持续房颤患者，有长期抗凝即“三联抗栓”治疗指征，但自然也是出血高风险者，需要保守抗凝，应下调抗凝药物的剂量和抗凝的强度。抗凝剂用量应根据年龄、体重、肾功能等调整，强调个体化。若口服华法林抗凝，参考日本相关指南，并结合本共识未设年龄上限的实际，INR目标值宜下调至1.5~2.0，以减少出血风险。当然，此类患者急诊PCI时还应使用新一代DES或BMS，以可能缩短DAPT时间至3个月甚或1个月，以后改为P2Y12受体拮抗剂加抗凝剂；或可能情况下行单纯PTCA不置入支架。因为一旦在重要冠状动脉内置入支架须确保支架通畅和患者生命安全！对于CHA2DS2-VASc评分≤2分的高龄老年ACS患者，可仅接受DAPT或双联抗栓治疗，但需定期再评估CHA2DS2-VASc评分水平。
高龄老年ACS合并房颤患者行PCI3~6个月后的长期抗凝治疗可以在单抗血小板治疗基础上抗凝，即双联抗栓治疗。
另外，就高龄老年ACS急诊PCI又合并房颤需抗凝（CHA2DS2-VASc评分≥3分），但出血风险也很高（HAS-BLED评分≥3分）者，还可考虑给予射频消融治疗房颤或给予左心耳封堵新技术预防脑卒中。当然，也应充分评价其操作风险和成功率。关于NOAC在合并房颤ACS中的应用请参照6.2.4章节。
建议：（1）高龄老年ACS患者合并快速房颤时，应首先控制心室率，同时治疗心肌缺血和心力衰竭等基础疾病。（2）高龄老年ACS已行急诊PCI，需用DAPT至少1年，并发房颤有卒中和严重出血均高风险矛盾时，应行CHA2DS2-VASc评分评价卒中风险和HAS-BLED评分评估其出血风险。当CHA2DS2-VASc评分≥3分，需加用长期口服抗凝剂时，为避免严重出血，必须降低抗凝剂量和强度，并严密监测；或缩短双抗血小板的时间。（3）当卒中和出血评分均≥3分时，也可选择射频消融治愈房颤或给予左心耳封堵术预防脑卒中，然需评估操作风险和成功率。（4）高龄老年ACS合并房颤患者行急诊PCI时，支架置入与否及种类选择，必须充分考虑到需长期抗凝的因素。（5）关于NOAC的应用请参照6.2.4章节。
9合并症处理
9.1高血压、高血糖和高血脂
高龄老年ACS患者合并其传统危险因素高血压、糖尿病和高血脂病史比例高、时间长，应强化药物治疗控制和调整好。降压药的使用与ACS抗缺血和抗心力衰竭治疗用药一致，目标也应服从于控制心肌缺血和心力衰竭为准。但降压不可太快，也不可降得太低，以保证心、脑、肾供血。
高龄老年ACS患者，无论有无高脂血症病史，只要无禁忌证，都应给予他汀类降脂治疗。因为降脂同时还可通过其多效性稳定冠状动脉斑块（包括破裂斑块），保护心肌微血管内皮功能，防治缺血再灌注损伤，缩小无再流和梗死面积。ACS患者入院时50％以上伴有血糖升高，增加了老年ACS患者住院期间并发症，并影响患者的预后和存活率。因此，高龄老年ACS患者的血糖管理也是重要的基础治疗。若血糖10.0mmol/L，可使用以胰岛素为基础的治疗方案，将血糖水平控制在7.8~10.0mmol/L。对于急性期重症患者以及晚期心血管疾病、糖尿病病程长和存在多种合并症的患者，可考虑放宽降糖目标，避免低血糖的发生。
待ACS病情稳定后，应选择最佳的个体化降糖目标和治疗方案。只要没有禁忌证，二甲双胍为口服降糖药物的首选。血糖控制不满意的患者在CABG等围手术期可以考虑使用胰岛素治疗。使用二甲双胍的患者eGFR60ml/（min·1.73m2），在冠状动脉造影和PCI术后暂时停用二甲双胍48小时；如eGFR在45~60ml/（min·1.73m2）之间，需要在注射造影剂前48h停用二甲双胍。对生活方式调整加单药治疗3个月血糖不达标者，应及时进行联合降糖用药或启动胰岛素治疗。降糖治疗须以不发生有临床后果的低血糖为前提。请内分泌医师会诊指导治疗方案，可以有效控制血糖、改善患者预后。
对于非糖尿病的ACS患者，也应常规进行糖尿病筛查，包括空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白的检测。可以考虑在ACS稳定后7~28天内进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），并在12个月后重复OGTT以评估血糖代谢状况。
建议：（1）高龄老年ACS的降压治疗，目标和用药与抗心肌缺血和心力衰竭防治一致，但降压不可太快，降幅不可太大，血压不可太低。（2）所有高龄老年ACS患者都应给予他汀降脂治疗。（3）高龄老年ACS患者合并糖尿病、血糖升高者应控制好血糖。可以酌情放宽血糖控制目标，避免低血糖；出院前应作出个体化治疗方案。对于糖尿病病史不明确的患者，应该在ACS治疗后常规进行糖尿病筛查，并在12个月时复查OGTT，评估糖代谢状况。
9.2肾功能不全
慢性肾脏病或肾功能异常是老年ACS患者常见的合并症，并易进一步受损加重而影响预后，这在高龄老年ACS患者尤其突出。国内一项例老年ACS患者的临床研究结果表明老年人合并症多，各脏器功能衰退，肾脏皮质变薄，肾单位减少，eGFR下降。若在不良药物损伤下，易出现难以逆转的肾功能不全。另一项多中心回顾性注册研究，入选39个中心的例已接受介入治疗的ACS患者，63.1%的患者已存在不同程度肾功能不全；例70岁以上的ACS患者中，合并肾功能不全患者高达85.8%。在一项纳入19所医院的例STEMI患者的研究中，约40%合并肾功能不全，且合并肾功能不全的STEMI患者住院病死率以及6年全因死亡率均明显增高，分别为22.9%和45.2%。其次肾功能不全的发生率与年龄密切相关，在eGFR损伤越重的患者平均年龄更高。因此，重视评估防范高龄老年ACS患者的肾功能损伤，对改善其预后十
分关键。
国内一项例患者的临床研究结果表明对ACS合并糖尿病轻、中度肾功能不全患者，围术期应用瑞舒伐他汀能保护肾功能，同时对术后不良事件的发生也具有一定的预防作用。他汀类药物对肾脏的保护作用可能与其改善血管内皮功能、抑制炎性反应、抗氧化、抗血小板等降脂外作用即多效性有关。国内也有作者研究表明某些中药对糖尿病肾病损伤有一定的保护作用，有待严格的临床研究予以验证。对高龄老年ACS合并慢性肾脏病（CKD）患者行PCI后，可能并发对比剂肾病即造影剂导致的急性肾损伤，需特别防范。术前、术中和术后充分水化以迅速排出造影剂和合理控制造影剂量有助于降低其风险；围PCI期他汀预防也有效；临床上还应根据患者心功能状态采取个体化或优化防治策略。
建议：（1）高龄老年ACS患者合并慢性肾功能损伤很常见，需要有效保护，防止进一步损伤。（2）应常规评估eGFR，并行CKD分期，以利采取保护措施。（3）RAAS拮抗剂和他汀类降脂药均可保护肾功能。（4）高龄老年ACS患者，无论是急诊PCI或择期PCI，术前应给予他汀类保护、术中应减少造影剂用量；只要心功能允许，在术前开始、术中和术后充分水化以及时排出造影剂，可有效防范造影剂所致急性肾损伤。
10冠状动脉多支血管病变的处理策略
高龄老年ACS患者，冠状动脉多支、弥漫和严重钙化病变比例高，急诊PCI虽公认能获益，然因病变复杂而风险很高，极富挑战性。需根据ACS类型、风险评估结果、血流动力学状态和病变严重和复杂程度，选择安全第一的优化治疗方案。
就高龄老年STEMI患者而言，急诊PCI传统是以只开通梗死相关动脉（IRA），择期（出院前）再行其他血管病变PCI为规范策略，即分次PCI。尽管最新临床研究PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3结果显示，行急诊PCI时，一次开通IRA和非IRA比仅开通IRA传统策略更优；但基于所有真实世界登记试验显示一次开通策略均明显增加了住院病死率，而且高龄老年患者往往合并症多，心肾功能较差，病变复杂，一次性处理多支病变风险极高，将明显增加冠状动脉无再流、急性心力衰竭、对比剂肾病及出血并发症等风险，故需慎之又慎；再者，非IRA的心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流Ⅲ级也无急诊PCI指征。
因此，秉承患者安全第一的原则，临床上对高龄老年STEMI患者这种冠状动脉多支病变的一次开通策略因极高风险原则上不应考虑。只有两支血管同为IRA，或并发心原性休克，或非IRA血流TIMIⅢ级但非慢性完全闭塞（CTO）病变时，方考虑在急诊PCI时一次性处理IRA和非IRA。就高龄老年NSTE-ACS患者而言，只对极高危和高危患者考虑行急诊PCI，急诊PCI因风险高，策略等同STEMI伴多支病变者，即只处理IRA，特殊病变和病情如上述时例外；其他非IRA血管病变待评估后再做决定：如简单病变，又风险低，且患者状态允许，可考虑同时处理；若病变复杂、风险高，又多支，则须择期PCI或CABG，以确保患者安全和优良效价比。对中低危患者，根据Syntax积分，再决定择期血运重建策略（PCI或CABG）。
建议：（1）高龄老年ACS伴冠状动脉多支病变患者，急诊PCI虽能获益然风险很高，应依据ACS类型、风险评估结果、并本着安全第一的原则，选择优化治疗策略或方案。（2）对于高龄老年STEMI伴多支冠状动脉病变患者，急诊PCI原则上只开通IRA，两支血管同为IRA、非IRA血流TIMIIII级又非CTO，或并发心原性休克时，方考虑冠状动脉多支病变一次急诊PCI策略。（3）对于高龄老年NSTE-ACS极高危和高危患者，方考虑急诊PCI；伴冠状动脉多支病变其策略因风险高与STEMI伴多支病变相同，即急诊PCI只处理IRA，特殊病变和病情时方考虑一次治疗策略。其他非IRA待评估后，决定行择期PCI或CABG。（4）对高龄老年NSTEACS中低危患者，应根据Syntax积分和临床实际情况再选择低风险血运重建策略（PCI或CABG）。
11外科治疗策略
从临床实际出发，高龄老年STEMI患者原则上因手术风险太大多无机会行急诊CABG；只有NSTEACS极高危或高危患者伴多支病变，缺血无法控制，急诊PCI风险很高时，如左主干加三支病变，其中非IRA为CTO者，或PCI禁忌者如不能耐受DAPT者，为挽救患者生命，需考虑急诊CABG；但也需要技术成熟的外科团队实施。对IRA已成功实施了急诊PCI的高龄老年STEMI和NSTEACS伴多支病变患者，只要择期PCI风险大，如上述或有禁忌证，如已有严重出血史或并发症者，或PCI需支架过多者均需建议择期CABG。如果外科CABG禁忌或极高危如合并COPD、肾功能不全、心功能严重低下，或高龄、低体重，或血管纤细无“桥墩”可搭时，可以选择药物治疗，或必要时仅对严重狭窄病变在安全措施保驾下行择期PCI。至于择期CABG的术式由外科术者或团队决定。另外，对于高龄老年STEMI并发了机械并发症的如室间隔穿孔，乳头肌功能不全或（和）二尖瓣大量反流的患者，如果患者血流动力学相对稳定，建议2~4周后行择期外科手术修补和CABG；如果血流动力学恶化，药物治疗及IABP支持无效时，建议紧急积极外科手术治疗，或介入封堵，以获得可能生存的机会，但手术和介入风险均极大。
建议：（1）高龄老年STEMI患者，原则上因手术风险太大而多无机会行急诊CABG；而NSTE-ACS急诊PCI很高危或有禁忌证者，需行急诊CABG。（2）高龄老年ACS伴多支病变患者，已成功完成了IRA急诊PCI后，若择期PCI风险大，或有禁忌证，或费用过高者，均应建议择期CABG；如果CABG高风险甚或有禁忌证时，则也可在安全保驾措施下采取只对严重狭窄病变行PCI的部分血运重建策略。（3）高龄老年STEMI并发了机械并发症的患者，均应建议行外科手术修补和CABG，若血流动力学恶化，则应随时行急诊外科修补+CABG，以获得生存的机会。
12康复治疗
高龄老年ACS患者，恢复期进行心脏康复治疗，可以使心血管死亡和再入院风险分别降低26%和18%，从而可改善预后。根据心功能状态和冠状动脉病变为基础的高龄老年ACS的康复治疗主要包括：药物、运动、营养、戒烟、心理与睡眠、教育及生活指导、中医治疗以及定期随访。
建议：高龄老年ACS患者，有条件应在心脏康复团队的指导下，进行心肺功能和风险防范为主要内容的康复评估和治疗。以恢复正常生活、与心功能和冠状动脉病变相匹配的适量运动和心理状态，减少心脏病再发风险。
心血管病分会赞赏
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