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作者：高德全，贾文芳，谢亚闯，刘明涛，董新博，方雪花
单位：首都医科医院心内科
摘要
目的
探讨经皮冠状动脉介入治疗急性前壁心肌梗死患者出院时QRS时限与左心射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）的相关性。
方法
入选年3月至年3月在首都医科医院经皮冠状动脉介入治疗的急性前壁心肌梗死患者例，收集患者出院时心电图特征，包括是否存在房性期前收缩、是否存在室性期前收缩、心率、QRS间期、QT离散度、ST-T改变以及是否存在碎裂QRS。通过相关性分析QRS时限与患者随访期间LVEF之间的关系。
结果
将年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、冠状动脉病变支数作为控制变量，出院时以及随访期间LVEF分别与心电图各变量进行偏相关分析，结果表明出院时QRS波时限与随访期间LVEF（r=-0.，P0.）呈显著性负相关。
结论
经皮冠状动脉介入治疗的急性前壁心肌梗死患者出院时QRS波时限与随访期间的LVEF呈负相关。
随着我国人民生活水平的提高，急性心肌梗死的发病率逐年增加，尤其是急性前壁心肌梗死患者病死率高，预后差，心力衰竭发病率高，反复住院率高。以往的研究表明心电图QRS波时限常常与左心功能不全有关[1]。急性前壁心肌梗死常常可以导致患者出现左心室重构而发展为心力衰竭，本研究旨在通过观察经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗急性前壁心肌梗死患者出院时心电图QRS波时限与患者出院及随访期间左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）的关系，探讨患者心电图QRS波时限能否作为判断和预测此类患者心功能严重程度的指标。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年3月至年3月在首都医科医院PCI介入治疗的急性前壁心肌梗死患者例为研究对象，患者均在发病12h内行急诊PCI治疗，均符合年中华医学会制定的急性心肌梗死诊断标准。排除标准：其他部位的急性心肌梗死患者；完全束支传导阻滞患者；服用抗心律失常药物患者；超声心动图发现心室肥厚的患者；有陈旧性心肌梗死患者；扩张型心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病患者；严重肺、肝、肾、脑疾病患者；恶性肿瘤患者；免疫系统疾病患者；凝血功能障碍患者等。所有手术操作均按照中华医学会心血管分会《PCI治疗指南》定义规范操作。
1.2方法
临床特征资料收集方法：患者入院后收集的临床特征资料包括患者年龄、性别、原发性高血压（高血压）史、高脂血症史、糖尿病史、急性心肌梗死标记物、血常规以及急诊生化检查。本研究LVEF均由超声心动图测出，根据Teichholz公式分别求得左心室舒张末容积以及左心室收缩末容积并进而推算出LVEF。心电图特征资料收集方法：收集患者出院时心电图特征，包括是否存在房性期前收缩、是否存在室性期前收缩、心率、QRS间期、QT离散度、ST-T改变以及是否存在碎裂QRS。
1.3统计学分析
采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料用（均数±标准差）表示，计数资料以[n(%)]表示。将年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、冠状动脉病变支数作为控制变量，对患者出院时以及随访期间LVEF分别与心电图各变量进行偏相关分析，相关性应用偏相关系数表示。以患者随访期间LVEF是否≥45%为因变量，心电图特征为自变量，进行多因素Logistic回归分析。以P0.05(双侧)认为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的临床资料及心电图特征
临床资料：本研究共纳入例符合入选标准的患者，年龄为（63.32±10.92）岁，男例（67.61%）。其中糖尿病82例（38.50%）、高血压史例（74.65%）、高脂血症例（88.26%）、吸烟例（55.40%）。单支血管病变55例（25.82%），双支血管病变58例（27.23%），多支血管病变例（46.95%）。心电图特征：入选患者出院时存在房性期前收缩21例（9.86%），存在室性期前收缩11例（5.16%），心率（78.58±11.91）次/min。其中QRS间期为（97.74±13.02）ms，QT离散度为（47.62±14.83）ms，存在ST-T改变例（76.53%），存在碎裂QRS波例（50.23%）。患者临床资料及心电图特征详见表1。
2.2偏相关分析结果
心电图特征与患者出院时以及随访期间LVEF的相关性分析：入选患者出院时LVEF为58.69%±9.12%，随访期间的LVEF为55.96%±10.09%，见表1。将年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、冠状动脉病变支数作为控制变量，出院时以及随访期间LVEF分别与心电图各变量进行偏相关分析，结果表明随访期间LVEF与出院时QRS波时限（r=-0.，P0.）呈显著性负相关，详见表2。
2.3多因素Logistic回归分析结果
多因素Logistic回归分析：以患者随访期间LVEF是否≥45%为因变量，心电图特征为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示QRS时限（OR=1.，95%CI:1.~1.，P0.）以及ST-T改变（OR=0.，95%CI:0.~0.，P=0.）为LVEF45%的危险因素。
3讨论
正常的QRS波时限一般为60~ms，当其超过ms则认为是QRS波时限延长。而心电图QRS波时限与心脏的传导相关，其时限的延长往往与心功能状态密切相关，也可能与患者的预后相关。局部心肌缺血可导致相应心肌的结构、功能以及心肌细胞外基质量和组成发生改变，心肌细胞微小结构改变，影响了肌纤维物质将肌膜的兴奋传至肌原纤维的速度，干扰了激动从细胞表面至细胞内的传导，减慢甚至阻滞室内传导速率，导致心室的浦肯野纤维及心室肌电传导的能力下降，导致心肌收缩不协调及电活动传导异常，在体表心电图上表现为QRS波形态以及时限的改变[1]。研究表明在静息状态下QRS时限延长（ms）与左心室功能不全有关[1]，并且可能促进左心室重构[2]。此外，以往的研究表明，在射血分数减低的心力衰竭患者中，QRS波时限延长与LVEF降低显著相关，且QRS波时限越长的患者预后越差[3]。Framingham研究提示基线QRS时限不但与患者心脏结构有关，而且与患者未来心力衰竭的发生率有关[4]。
本研究结果显示，在PCI治疗的急性前壁心肌梗死患者中，出院时心电图QRS波时限虽然与出院时LVEF未显示出明显的负相关性，但同1年随访期间的LVEF呈现明显的负相关，提示此类患者出院时QRS波时限可能对此类患者左心功能预后有一定的判断价值。由于左心室扩张和纤维化可以通过改变细胞内的横管系统而减缓心室内的传导[1]，伴随着心肌梗死后的心室肌代偿性肥厚和扩张，以及坏死心肌瘢痕形成和纤维化，可能导致QRS波时限的进一步增加，QRS时限的延长进一步导致左心室收缩非同步，进而导致晚激活心肌节段出现局部心肌肥厚和重构[2]，出现LVEF下降[5]。此外，本研究多因素Logistic回归分析结果同样显示QRS时限延迟是LVEF45%的危险因素，提示QRS时限延长可能是患者预后心功能恶化的危险因素。
本研究存在一定的局限性。本研究仅仅讨论了患者出院时心电图QRS波时限与出院时以及随访期间LVEF之间的关系，并未进一步对患者随访期间心电图QRS波时限与随访期间LVEF之间的关系进行讨论，在一定程度上限制了本研究的价值。此外，本研究是小样本、单中心的回顾性研究，有待大样本、多中心的前瞻性研究进一步探讨QRS时限对PCI治疗急性前壁心肌梗死患者左心室功能预后的判断价值。
参考文献（略）
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