全网抖音运营求职招聘QQ群 http://m.jpm.cn/article-124253-1.html研究背景
全球约有2亿人受到外周动脉疾病（PAD）的影响，其中美国约有8~万人。PAD患者通常伴有动脉粥样硬化的其他表现，包括冠状动脉疾病（CAD）和脑血管疾病，这使他们在心血管死亡、心肌梗死（MI）和卒中等全身性心血管事件和主要肢体血管事件的风险更高。肢体缺血是PAD患者的一个重要发病原因，下肢动脉粥样硬化可能导致一系列的肢体缺血性并发症，包括间歇性跛行、慢性严重性肢体缺血危险以及血栓栓塞导致组织灌注突然丧失所表现的急性肢体缺血，其与高截肢率相关。因此，针对多种风险途径的治疗对于降低肢体发病率可能是必要的。
目前PAD治疗指南推荐可降低心血管风险的治疗药物包括抗血小板药物、他汀类药物、肾素-血管紧张素系统抑制剂以及戒烟。证明他汀类药物疗效的数据来自几项试验，包括HeartProtection研究，该研究将20,名高危患者随机分为辛伐他汀（40mg）或安慰剂组，发现心血管事件风险降低了24%。在对例PAD患者的亚组分析中，心血管事件风险也降低了22%。此外，一些研究表明，他汀类药物治疗与降低不良肢体事件发生率和改善运动持续时间有关。基于高强度他汀类药物比低强度他汀类药物更有益处的试验研究，目前美国心脏病学会/美国心脏协会血脂指南进一步推荐将高强度他汀类药物用于高危心血管疾病的治疗，包括PAD。近期，有研究数据显示，在中度或高强度他汀治疗的PAD患者中，使用PCSK9抑制剂依洛尤单抗或阿利西尤单抗可显著降低MACEs（主要不良心血管事件）和MALEs（主要肢体血管事件）的风险。在患有急性冠脉综合征的PAD患者中，依折麦布与辛伐他汀联用亦显示出MACEs降低的效果，特别是在患有糖尿病的群体中。
在TRA2P-TIMI50研究中，与安慰剂相比，蛋白酶激活受体拮抗剂沃拉帕沙显著减少MACEs、急性肢体缺血和外周血管重建术，同时增加出血风险。由于抗血栓治疗和降脂治疗均可降低PAD患者MACEs和MALEs的风险，因此，在接受强化降脂治疗的患者中，了解抗栓治疗益处是否能够维持是非常重要的。在这篇最新分析中，研究人员评估了在有症状的PAD患者中，高剂量、低剂量或中等剂量的他汀类药物与MACEs和肢体缺血不良事件减少的关联。此外，还评估了背景他汀类药物的使用强度是否会改变沃拉帕沙治疗对MACEs和肢体血管事件的益处。
研究方法TRA2P-TIMI50研究是一项跨国、随机、双盲、安慰剂对照试验，研究对象为26,名稳定的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）患者。受试者随机接受2.5mg/日的沃拉帕沙或安慰剂，外加阿司匹林和/或ADP拮抗剂的抗血小板治疗，中位持续时间为3年。背景治疗包括他汀类药物的类型和剂量由治疗医师决定，并记录在基线和试验期间的电子病历报告中。近期有MI或卒中（2周，≤12个月）、症状性PAD（定义为间歇性跛行症状和踝肱指数0.85）、跛行史或肢体缺血血运重建史的患者符合纳入标准。采用分层随机法，近期发生MI或卒中的患者即使满足PAD标准也被随机分配到MI或卒中组。该分析的两个主要终点是（1）肢体缺血不良事件，包括急性肢体缺血、任何外周血运重建和大血管阻断的复合事件；（2）MI、卒中或MACE的复合终点。次要终点包括MALE的复合终点、紧急外周血运重建、大血管阻断、肢体缺血不良事件和MACEs的组成部分。研究结果共有26,例患者被随机分组，其中例有PAD病史的患者构成本次分析的主要队列。例无卒中/短暂性脑缺血发作病史的患者组成了沃拉帕沙对背景他汀类药物治疗的影响分析队列。在整个PAD队列中，人（59.4%）踝肱指数0.85，人（48.3%）曾接受过外周动脉血管重建术，人（4.0%）因肢体缺血而截肢。85.0%的患者在基线时接受了他汀类药物治疗。与有PAD和CAD病史的受试者（；90.9%；P0.）相比，有PAD病史且无CAD病史的受试者中他汀类药物使用频率较低（；73.3%）。在接受他汀类药物治疗的患者中，例（76.7%）接受低强度他汀类药物治疗，例（23.3%）接受高强度他汀类药物治疗。患有PAD且无冠心病的患者接受高强度他汀类药物治疗的可能性（9.7%）明显低于患有PAD并合并冠心病（24.8%）或合并脑血管疾病（19.4%；P0.）的患者。按他汀类药物强度分层的研究人群基线特征见表1。高强度他汀类药物使用与年龄较小、并发冠心病、冠状动脉重建、动脉粥样硬化危险因素和心脏药物（非噻吩并吡啶、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂）的使用有关。低剂量或未使用他汀类药物与无CAD、低踝肱指数、周围血管重建和肾功能障碍的PAD相关。表1.基线特征
他汀类药物治疗与MACES/肢体缺血不良事件
多变量分析后，他汀类药物治疗组与无他汀类药物治疗组相比，MACE或肢体缺血不良件的风险显著降低（HR0.77；95%CI0.66-0.89；P0.）。（图1）图1.无短暂性脑缺血发作史的外周动脉疾病受试者在基线时沃拉帕沙或安慰剂联合他汀治疗的3年Kaplan-Meier曲线（n=）当按他汀类药物强度分层时，与无他汀类药物治疗相比，低强度和高强度他汀类药物均呈显著的低风险表现。总体上他汀类药物治疗与无他汀类药物治疗相比，主要心血管事件发生率（包括MI、卒中或心血管死亡的复合终点）的降低（HR0.77；95%CI0.61-0.96；P=0.）具有统计学意义。当按他汀类药物强度分层时，与无他汀类药物治疗患者相比，接受低强度和高强度他汀类药物治疗均显示出较低的MACEs风险。与未接受他汀类药物治疗相比，他汀类药物治疗显著降低了肢体缺血不良事件的风险（HR0.73；95%CI0.60-0.89；P=0.）。与未接受他汀类药物治疗相比，高强度和低强度他汀类药物与较低风险的不良事件存在统计学相关性，高强度他汀类药物治疗的降低幅度更大（HR0.69；95%CI0.55-0.88；P=0.）。（表2）
表2.肢体血管事件和全身结果的多变量校正HRs
背景他汀类药物治疗对沃拉帕沙的益处
在例无卒中或短暂性缺血发作史的患者中，无论患者是否服用他汀类药物，沃拉帕沙均能持续降低MACEs和肢体缺血不良事件（P交互作用分别为0.和0.）。此外，沃拉帕沙对周围血管重建（包括选择性血管重建）的益处似乎在未服用他汀类药物的患者中更明显（P交互作用=0.）。在接受他汀类药物治疗、沃拉帕沙，特别是两者联合治疗的患者中，报告终点事件的发生率较低。MACEs、肢体缺血不良事件和MALEs的复合终点也存在类似模式。这些数据表明，这两种治疗方法的益处是独立且叠加的。（图2）
图2.在无卒中或短暂性脑缺血发作史的外周动脉疾病患者中，沃拉帕沙与安慰剂经他汀类药物治疗分层后的森林图比较（n=）
研究结论他汀类药物的使用和强度与MACEs和肢体缺血事件发生率的显著降低有关。无论背景他汀类药物治疗如何，用沃拉帕沙抑制凝血酶都是有效的。这些数据支持对症状性PAD患者进行药物强化治疗，并提示强化降脂和强化抗血栓治疗相结合有助于优化预后。
参考文献
1GilchristICJretal.EfficacyandSafetyofVorapaxarbyIntensityofBackgroundLipid-LoweringTherapyinPatientsWithPeripheralArteryDisease:InsightsFromtheTRA2P-TIMI50Trial.JAmHeartAssoc.2Oct8:e412.doi:10./JAHA..412.Epubaheadofprint.PMID:.
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编辑：汪文慧
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