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于小勇
尽管调整了传统心血管风险因素，但随着慢性肾脏病(CKD)进展，冠状动脉疾病(CAD)的风险依然增加，常规治疗也未能改善其预后，尤其终末期肾脏病(ESKD)患者。不过，即使暴露于传统CAD风险因素多年，肾移植后CAD风险也断崖式下降，提示与ESKD和透析相关的CAD风险因素可逆。本文仅简要总结强调了近期KDIGO关于CKD-CAD的讨论。
传统CAD风险预测模型用于CKD表现不佳，但考虑CKD分期后预测性能提高，遗憾的是标准风险方程未包括肾小球滤过率和蛋白尿更细致的评估。CKD中CAD患病率很高，而目前并不推荐常规筛查高危无症状患者。CKD也存在特有的局限性——非侵入性诊断研究。
左心室肥大可导致基线心电图异常，但常因无法达到足够的负荷量可能限制了晚期CKD患者压力性试验的诊断价值，而冠状动脉钙化评分评价CKD人群临床相关冠状动脉狭窄的敏感性（67％）和特异性（77％）较差。CT血管造影没有上述局限性，但存在对比剂暴露，可能对ESKD和肾功能残余患者造成不利影响。与会者未就CKD患者CAD筛查和诊断的最佳方法达成共识，因此建议在此领域急需进行个体化方法研究。
CKD患者常发生急性心肌梗死(AMI)，但在发病初期未表现为劳力性心绞痛。CKD状态下AMI诊断更复杂，ESKD时肌钙蛋白缓慢升高很常见，基线升高的肌钙蛋白使其诊断AMI的特异性下降。新型肌钙蛋白检测改善了CKD诊断AMI的特异性，尽管还有升高但ESKD高敏肌钙蛋白T保持相对恒定。与会者建议，肾病学家可通过常规实验室监测并确定肌钙蛋白基线水平以提高AMI诊断的特异性。但还需要研究评估门诊病人肌钙蛋白改变对CKD的预后和诊断意义。
某些特有因素使CKD选择合适的药物和/或血管重建治疗CAD更复杂。首先，CKD与非CKD冠状动脉病变潜在的病理学机制不同，传统动脉粥样硬化对CAD事件贡献较小。正是由于病理生理学差异，他汀类药物（非CKD人群主要治疗手段）相关的CKD临床试验获益很小，且ESKD人群心血管疾病未能获益。第二个复杂因素，临床试验纳入的晚期CKD和ESKD患者代表性很差，因此缺乏支持推荐的基本证据。强有力证据的缺乏限制了学界对CKD患者血运重建作用的认识。（缺乏临床试验数据）观察性研究支持血运重建在CKD患者ST段抬高性心肌梗死中的作用；但有限的临床试验数据表明，CAD症状稳定的CKD患者血运重建未优于最佳药物治疗获益。KDIGO会议时临床试验数据依然有限，不过最近ISCHEMIA-CKD（药物与侵入性方法健康疗效比较的国际研究——慢性肾脏病；NCT）报告表明，压力性试验发现中度至重度冠状动脉缺血的CKD4-5期患者血运重建未能比最佳药物治疗获益更多。ISCHEMIA-CKD中，侵入性治疗策略（包括心脏导管插入术后血运重建）没有比最佳药物治疗改善死亡或心肌梗塞复合终点（.11.16，BangaloreS等报告于宾夕法尼亚州费城美国心脏协会年会）。血运重建试验数据荟萃分析认为，中度CKD伴多血管CAD冠状动脉旁路移植术(CABG)优于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。观察数据也表明，尽管ESKD伴多支血管疾病CABG比PCI短期风险增加，但长期预后较好。
肾移植前CAD筛查旨在降低移植前后心脏事件的风险，但尚无研究明确无症状患者常规进行移植前CAD筛查可改善患者和移植物的结局。此外，尸体供体移植手术时间的不确定性使移植前的CAD筛选复杂化，同时候选人供体重复CAD筛选的最佳频率也不清楚。目前，AHA/ACC指南不建议对等待肾移植的无症状患者定期CAD筛查。如果没有明确获益，筛查可能会对肾移植造成不必要的障碍或延迟。已知有高危（左主干、左前降支近端或多支血管病变）疾病的移植受者，应考虑移植前血运重建，但尚无试验评估低风险冠状动脉疾病移植受者的血运重建策略。
围手术期，继续、开始或停止某些心脏保护药物的决策是肾移植受者CAD管理的另一个关键环节。根据其他人群研究结论外推，乙酰水杨酸和β受体阻滞剂通常在围手术期继续使用，除非并发症的风险明显超过围手术期缺血的风险。围手术期持续时，可能需要在启动钙调神经磷酸酶抑制剂免疫抑制后调整他汀类药物的选择和剂量。
CKD患者传统和非传统CAD危险因素累积产生了一个独特的高危人群。CAD非典型表现、CAD手术和药物治疗风险增加以及CKD随机试验数据普遍缺乏，凸显了CAD和CKD相遇进行高质量临床研究的迫切需要。KDIGO与会人员确定的研究需求中，以下研究可能直接影响患者治疗：建立大型CKD队列，纵向研究CAD预后；开发和验证CKD和ESKD独特的CAS风险方程，同时更细致的评估肾功能（如蛋白尿）；严格的前瞻性研究评估当前肾移植前CAD的筛查程序。最近ISCHEMIA-CKD试验结果是重要进展，但还需要更多的研究告知临床实践指南晚期CKD患者CAD的管理。
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