北京治疗白癜风专家医院 http://wapyyk.39.net/hospital/89ac7_detail.html『推荐理由』老年男性罹患不稳定型心绞痛，心电图提示右位心，Ⅰ导联QRS主波向下，P波和T波倒置，Ⅱ导联相当于正常的Ⅲ导联，而Ⅲ导联相当于正常的Ⅱ导联。aVL类似于正常位置的aVR导联，而aVR导联则相当于正常的aVL导联。右位心的PCI并不常见，尤其是在急诊手术时，先天畸形是尤其要注意的，本病例的处理具有借鉴意义。镜像右位心位于右胸腔，器械的操作与读图与常规完全相反，并且右侧桡动脉至左右冠开口的导管选择也与正常时不同，因而增加了一定的操作难度。病史资料（男，69岁，72kg）
就诊日期：年5月。
主诉：因“胸闷、气短1年余，加重半月”入院。
现病史：患者于入院前1年余，出现活动时胸闷、气短，位于胸骨后，每次持续数分钟，休息1-2分钟可以缓解，自觉可以耐受未予特殊处理，近半月感症状加重，活动耐量明显下降，症状加重，持续时间延长，每次步行米左右即可诱发，伴大汗、心慌，为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压病10年、糖尿病10年。
个人史：吸烟史30年，20支／日。
体格检查：体温36.5℃，脉搏62次／分，呼吸18次／分，血压/60mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。右位心，心音有力，律齐，心率62次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.02ng/ml；11U/L；Scr67μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.62×/L，N71.2％，HGB.10g/L；6.9％。
入院心电图：窦性心律，Ⅰ、aVLST段压低0.1mV，T波双向（左右手导联互换，V1、V2导联互换，胸前导联V3、V4、V5、V6放于右胸相应位置）。
彩色超声诊断：
初步诊断
诊断依据：活动诱发，休息1～2分钟自行缓解，缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病3级，极高危型；3、2型糖尿病。
危险评估：既往有2型糖尿病，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）波立维mg负荷剂量；3）可定20mgpoqn；4）替米沙坦80mgpoqd；5）格列美脲片2mgpoqd。术前查血小板聚集率（光比浊法）ADP诱导的血小板聚集率93％，阿司匹林诱导的血小板聚集率15％，改用替格瑞洛mg负荷剂量后，90mgbid。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且伴高血压、糖尿病史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗，术前查血小板聚集率不达标，考虑存在氯吡格雷抵抗。
冠脉造影
造影时间：入院第4天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：右冠优势型分布。右冠全程弥漫病变，重度钙化，近中段狭窄80％，后降支狭窄90％，血管细小，TIMI血流3级。
造影结果（二）：左主干重度钙化。前降支全程病变，重度钙化，近段狭窄90%，中段狭窄70%，TIMI血流3级。回旋支全程弥漫性病变，重度钙化，狭窄30%～70%，TIMI血流3级。
造影结论及应对策略：右冠全程弥漫病变，重度钙化，近中段狭窄80％，可予干预，后降支狭窄90％，血管细小，暂时药物治疗。左主干重度钙化。前降支全程病变，重度钙化，近段狭窄90％，予以干预，回旋支全程弥漫性病变，重度钙化，先行药物治疗。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期做介入治疗。
手术过程
手术时间：入院第5天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：经6FEBU3.75指引导管，将BMW0.″×cm送入前降支血管远端。
手术过程（二）：于前降支病变部位置入Firebird23.0×13mm（12atm）支架一枚。
手术过程（三）：予NCSprinter3.0×9mm（14-18atm）后扩张后，复查造影无残余狭窄和内膜撕裂，远段血流TIMI3级。
手术过程（四）：经6FJR4.0指引导管，将BMW0.″×cm送入右冠血管远端，予Sprinter2.5×12mm（12atm）预扩张。
手术过程（五）：于右冠病变部位置入Firebird23.0×24mm（14atm）支架一枚。
手术过程（六）：植入后有残余狭窄，予NCSprinter3.0×12mm（20atm）后扩张后，复查造影无残余狭窄和内膜撕裂，远段血流TIMI3级。术毕拔除桡动脉鞘管，压迫器压迫止血，术中肝素IU，对比剂约ml，术中血压/80mmHg，心率76次／分。
手术总结
术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访
术后用药：1）拜阿司匹灵mgpoqd；2）倍林达90mgpobid；3）可定20mgpoqn；4）替米沙坦80mgpoqd；5）格列美脲片2mgpoqd。
出院心电图：
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF59％，LVDd51mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略：1）描述：右位心是一种少见的先天性心血管疾病，在先心病中的发病率为1%～2%，而镜像右位心占右位心的38%。心电图会有特征性的改变：Ⅰ导联QRS主波向下，P波和T波倒置，Ⅱ导联相当于正常的Ⅲ导联，而Ⅲ导联相当于正常的Ⅱ导联。aVL类似于正常位置的aVR导联，而aVR导联则相当于正常的aVL导联。2）分析：正常者行左冠状动脉造影时，一般在前后位或左前斜位45°送入导管。右冠状动脉造影时，一般取左前斜位45°，顺时针旋转并回撤导管，进入右冠状动脉开口后，进行多体位造影。而镜像右位心时，心脏位于右胸腔，可应充分利用血管造影机的翻转投照功能，如血管造影机不具备此项功能，左冠状动脉造影时取前后位或者右前斜位45°进导管，行右冠状动脉造影时，需采取右前斜位45°，逆时针旋转导管并回撤，到位后再行多体位造影。本例行冠脉造影时使用单根5FTIG造影导管，患者血管钙化严重，左冠行PCI治疗时采用6FEBU3.75指引导管加强支撑，右冠采用普通的6FJR4.0指引导管。右位心行介入治疗时，在投照体位上与正常左位心相反，常规右前斜位时则对应的采取左前斜位，而常规左前斜位时则应采取右前斜位，头足体位投照无改变。导管旋转亦和正常左位心相反，常规顺时针旋转导管应改为逆时针旋转，而常规逆时针旋转应改为顺时针旋转，操作上和正常左位心比较，增加了有一定的操作难度。
个人用药经验及心得回顾：替格瑞洛是一种选择性P2Y12受体拮抗剂，能够迅速被吸收，平均达峰时间为1.5h，较氯吡格雷见效更快，2h左右血小板抑制率程度更高。同时，替格瑞洛为非前体药物，无需肝脏代谢，且替格瑞洛不受ABCB1、CYP2C19基因型的影响，对氯吡格雷抵抗者者同样有效，可作为替代药物。替格瑞洛抑制血小板的能力优于氯吡格雷，给予负荷剂量2h后，氯吡格雷组血小板聚集抑制率大于50％仅有31％受试者，而替格瑞洛组98％的受试者血小板聚集抑制率大于50％，替格瑞洛组90％的受试者血小板聚集抑制率大于70％，而氯吡格雷组仅有16％受试者血小板聚集抑制率大于70％（Ｐ＜0.01）。达到相同的血小板聚集率抑制程度氯吡格雷需要服用5天，而替格瑞洛仅需要连续服用3天。达到稳态的抗血小板能力，氯吡格雷需要连续服用7天，而替格瑞洛需要连续服用5天。
医师介绍
付坤，医院心内科主治医师，硕士研究生。
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