北京白癜风治疗的好医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/由北京先通云医药科技推广有限公司赞助，中国心血管健康联盟主办的“读心术识英雄”MPI病例大赛于年7月拉开帷幕，比赛分为病例征集、线上评审、线下区域赛及线下总决赛等不同阶段，将历时一年的时间于年6月结束。“读心术识英雄”旨在通过MPI病例比赛，促进临床与各检查科室的沟通交流，进而提高临床医生对MPI与其它功能、形态学检查方法的深入了解及高效使用，更好的对疾病进行诊断、风险评估和危险分层，为制定个体化治疗方案提供依据。通过探讨CAG无明显狭窄以及PCI术后症状仍然存在的患者，以及高危人群（DM、CKD等）通过MPI评估心肌缺血进一步明确诊断，为后续制定优化药物治疗方案提供参考。在此期间，先通医药将通过转发“心血管远程平台”在大赛期间发布的各种软文及视频，使大家对作为功能学心肌缺血检查首选方法的MPI有更多的认识及了解。以下内容源于：心血管远程平台
01
引言
●冠心病●
冠心病既是常见病——全球第一大慢病，是误诊率和漏诊率较高的疾病，也是常常被诟病所谓的“过度诊疗”病种之一，目前国内冠心病“重冠脉解剖轻心肌状态和功能”，忽略心肌本身状况的评估非常普遍。核素-心肌灌注显像以及心肌代谢显像，可以无创、直观而准确的告诉我们心肌缺血的范围、程度以及所可能累及的血管，还有心肌存活和冠心病的危险程度，这是它独特而不能被代替的独到之处。中国与欧美国家、日本和台湾相比，核素心肌显像临床应用方面的差距十分巨大，全面而准确的冠心病评价，应建立在医生丰富诊疗经验基础上，医生不仅要重视心脏和冠脉的解剖，有条件的更要重视心肌状态和功能的检测及评估。以下我们会连续提供一些核素心肌灌注显像指导治疗病例供大家参考。
02
病历摘要
患者，男性，52岁，因“间断胸闷2年，再发1天”于年7月2日入院。
患者2年前无诱因出现胸闷，伴出汗，持续不缓解，无恶心、呕吐等伴随症状，于年10医院行造影示前降支近段狭窄，置入支架1枚，此后规律服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、他汀等药物，胸闷症状未再发作，日常活动不受限。术后10个月无诱因再次出现胸闷，于年8医院复查冠脉造影，造影示支架近段再狭窄累及前降支口部狭窄70%，建议继续药物治疗，胸闷偶有发作。年4月患者反复出现胸闷，伴左耳部不适，多发生于晨起时，含服硝酸甘油可迅速缓解，在我院行冠脉造影示前降支开口狭窄99%，近段可见支架影，支架内再狭窄50%，患者拒绝外科搭桥，择期于前降支开口病变处行切割球囊及药物球囊扩张术。术后规律服用阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片、阿托伐他汀钙片、盐酸地尔硫卓片、单硝酸异山梨酯注射液。此次患者无明确诱因再发胸闷伴左耳部不适，1天内反复出现4次，含服硝酸甘油缓解，每次持续时间数分钟，均在晨起发作，此次为进一步诊治入我院。
既往史否认糖尿病、高血压病史，戒烟酒2年。
03
检查
●体格检查●
查体：体温36.1℃，身高cm，体重68kg，身高体重指数（BMI）23.8kg/m2，血压/82mmHg，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率69bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
●实验室检查●
白细胞、中性粒细胞分类、血红蛋白和血小板水平正常范围。血清电解质和肝肾功能基本正常。心肌酶（CK、CK-MB和TnI）水平正常。空腹血糖5.54mmol/L，LDL-C1.75mmol/L。
●心电图检查●
心律，心率64bpm，V1R/S＞1。
●影像学检查●
冠脉CT（图1）：冠状动脉为右优势型。左前降支开口见非钙化斑块，局限性中度狭窄；近段见支架影，腔内通畅；左主干、对角支、回旋支、钝缘支及右冠状动脉、后降支、左室后支未见狭窄征象。心脏各房室未见增大，左心室肌壁厚度未见异常，心肌密度均匀。
图1前降支开口病变（橙色箭头标记），累及四分叉（左主干、中间支、回旋支）
运动负荷+静息心肌灌注显像（图2）：1.左心室大小、形态正常，各壁未见明确可逆性心肌缺血；2.左心室整体射血功能正常范围；3.运动负荷心电图阴性。
图2运动负荷+静息心肌灌注显像未见异常（改良Bruce踏车方案，共运动4级，基础心率58bpm，运动高峰心率bpm，达到年龄预测最大心率的72%）
04
诊疗思维
1.是否为缺血症状？该患者晨起反复出现胸闷伴左耳不适，症状与既往支架和PTCA术前相同，含服硝酸甘油可迅速缓解，持续时间数分钟，临床诊断符合缺血性症状。
2.是否为不稳定型心绞痛？该患者入院前1天反复出现缺血症状共4次，入院后心肌酶检查排除急性心肌梗死，故临床符合“不稳定型心绞痛”诊断。
3.心绞痛发病原因是否有冠脉痉挛因素？该患者发病都在晨起发作，白天日常活动无明显不适，冠脉CT前降支开口中度狭窄病变，不能排除冠脉痉挛因素。
4.治疗策略：药物治疗？血运重建？因该患者前降支口部病变，介入手术涉及左主干、中间支及回旋支开口，植入支架风险很高，反复单纯药物球囊处理局部病变代价高昂，并且远期效果难以保证，并且患者又明确拒绝前降支单根搭桥手术，优先选择药物保守治疗。
5.药物保守治疗是否安全？有创冠脉造影+FFR检查；或无创运动负荷-静息核素心肌灌注检查，评估缺血范围及缺血程度，有助于明确是否需要再次血运重建。因患者入院时活动无不适，难以接受再次有创检查或治疗，故行无创运动负荷-静息核素心肌灌注检查评估缺血风险。
6.运动负荷-静息心肌灌注显像指导冠心病诊治的相关知识：
一项研究纳入了例接受了运动负荷试验和冠状动脉造影的患者，Bruce方案能够运动至4级(10个MET)或者最大心率＞bpm，且ST段压低＜1mm的患者，其预后极佳(12个月生存率＞99%)。[1]核素心肌显像简单易行，对于中等概率的疑诊稳定性冠心病患者首选负荷心肌灌注显像，有助于减少不必要的造影。对于造影确诊冠心病或有残余病变患者，核素心肌显像有助于指导血运重建策略，减少支架植入或避免搭桥手术，核素心肌显像跟冠脉造影相比节约31%-50%的医疗费用，血运重建术的比例下降50%。预后相同，成本/效益比好，效/价比高。[2-4]
7.治疗方案：根据核素心肌灌注显像检查结果，考虑本例患者缺血症状以冠脉痉挛因素为主，前降支近段狭窄病变目前可以药物保守治疗。药物治疗方案，阿司匹林肠溶片mg每日一次、硫酸氢氯吡格雷片75mg每日一次、阿托伐他汀钙片20mg每日一次、注射用盐酸地尔硫卓90mg睡前一次、单硝酸异山梨酯缓释片60mg睡前一次。
02
总结
该患者支架术后10个月即因缺血症状复查造影发现前降支近段再狭窄病变，支架术后18月频发缺血症状复查造影前降支支架近段至开口狭窄明显加重，程度达99%，病变切割球囊及药物球囊PTCA处理支架内再狭窄及前降支开口病变，PTCA术后3个月患者晨起再发缺血症状，复查造影前降支开口中度狭窄。考虑缺血原因可能跟前降支开口血管弹性回缩，斑块增生及冠脉痉挛等因素有关，进一步处理策略：1.有创检查复查冠脉造影，IVUS或FFR检查，必要时再次血运重建（PTCA？LM-LAD支架？CABG？）；2.无创检查运动负荷-静息核素心肌灌注检查，评估缺血范围及缺血程度。跟患者本人及家属详细沟通后行无创运动负荷-静息核素心肌灌注检查结果1.左心室大小、形态正常，各壁未见明确可逆性心肌缺血；2.左心室整体射血功能正常范围；3.运动负荷心电图阴性。根据核素心肌灌注显像检查结果，考虑患者缺血症状冠脉痉挛因素为主，目前前降支近段狭窄病变可以予以药物治疗。跟患者详细沟通，在目前双抗及他汀药物基础上强化扩血管、解痉治疗，睡前予以盐酸地尔硫卓缓释胶囊90mg，单硝酸异山梨酯缓释片60mg，此后患者未诉晨起胸闷症状。因该患者前降支口部临界病变，告知患者需严格控制危险因素，定期复查，密切随访。
●参考文献●
[1]McNeerJF,MargolisJR,LeeKL,etal.Theroleoftheexercisetestintheevaluationofpatientsforischemicheartdisease.Circulation..57(1):64-70.
[2]ShawLJ,HachamovitchR,BermanDS,etal.Theeconomicconsequencesofavailablediagnosticandprognosticstrategiesfortheevaluationofstableanginapatients:anobservationalassessmentofthevalueofprecatheterizationischemia.EconomicsofNoninvasiveDiagnosis(END)MulticenterStudyGroup.JAmCollCardiol..33(3):-9.
[3]李殿富.慢性稳定型冠心病的核素心肌灌注显像临床应用进展.国外医学(放射医学核医学分册)..28(3):97-.
[4]中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组,稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识写作组.稳定性冠心病无创影像检查路径的专家共识.中国介入心脏病学杂志..25(10):-.
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