1.概念
1.1慢性肾脏病
各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括伴或不伴肾小球滤过率（Glomerularfiltrationrate，GFR）下降的病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常，以及不明原因GFR下降（60ml/min·1.73m2）超过3个月，即为慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）。
1.2慢性肾脏病与心血管疾病的关系
心血管疾病(Cardiovasculardisease，CVD)是CKD患者常见并发症和最主要死因，尤其是对于终末期肾病(end-stagerenaldisease，ESRD)患者来说，心血管事件及动脉粥样硬化性心血管病的发生率比普通人群升高15-20倍，CVD占这类患者死亡病因的50%以上。CVD主要包括心脏结构和功能紊乱（左心室肥大、心肌病）以及血管系统紊乱（动脉粥样硬化、动脉硬化），这两种疾病经常伴发，并可相互加剧。超负荷心肌病和缺血性心脏病是CKD患者心力衰竭的两大主要原因，也是其心源性死亡的最常见原因。
2.慢性肾脏病心血管疾病的发病机制
2.1危险因素
CKD患者易患心血管疾病是多种因素叠加的结果，部分为传统Framingham危险因素包括吸烟、缺乏运动、高脂血症、高血压、糖尿病、血栓前因素及感染相关因素。此外，CKD病人老龄化、基础肾脏疾病的病因以及肾功能不全本身引起的血流动力学与代谢紊乱如血浆容量扩张、贫血、低蛋白血症、继发性高血压、甲状旁腺功能亢进、电解质失衡、脂质代谢紊乱、凝血失衡、高同型半胱氨酸血症和全身炎症均可导致心血管疾病的发生发展。
2.2病理机制
2.2.1心脏结构和功能紊乱
左心室肥厚（Leftventricularhypertrophy，LVH）的患病率在早期肾脏疾病中已经增加，其程度随着肾功能的降低而进展。
LVH是继容量或压力负荷增加引起的心脏做功增加后的适应性反应，LVH在代偿期可维持心肌的收缩力，保持机体各器官的灌注。在失代偿阶段，过度负荷的活跃心肌细胞的能量消耗速率增加，能量消耗与产生之间失衡，导致心肌慢性能量缺乏和心肌细胞死亡。心室超负荷的细胞死亡进一步增加了存活心肌细胞的超负荷，造成了进行性心室重构和心力衰竭的恶性循环。
在CKD患者中，高龄、高血压、容量超负荷、RAAS系统的激活、局部生长因子、炎症反应、氧化应激等因素是导致LVH主要病理生理学原因，据统计在早期肾脏疾病合并LVH的患者中，65%有离心性肥厚，开始透析时，75%的成人患有LVH。在SilberbergJ等的研究中证实：LVH是透析患者生存率降低的独立相关因素，国内和国外的相关性研究显示肾脏病与心脏结构和功能紊乱关系密切，两者可相互加剧疾病的进展。
2.2.2血管系统紊乱
冠状动脉粥样硬化进展过程是血管内膜下炎症细胞、平滑肌细胞、内皮细胞相互作用的结果，其直接后果是血管狭窄，主要的危险因素包括吸烟、血脂紊乱、高血压、血管活性物质的产生、生长因子和炎症介质。冠状动脉狭窄超过一定程度，可使心肌灌注减少，造成心肌供氧和需氧失衡。肾功能不全是公认的冠状动脉危险因素之一，在指南中将其作为围手术期死亡、心肌梗死(MI)或心力衰竭的临床预测指标。实验研究表明，即使肾功能轻度受损也会引起动脉粥样硬化急剧加速。在CKD患者中，冠状动脉病变呈多发性、复杂性、钙化性，以致经皮冠状动脉介入治疗难度大。此外，CKD患者的冠脉血管斑块与普通人群的斑块性质也存在差异，往往有更多的重度钙斑和泡沫斑，这可能与其钙磷代谢紊乱有关。
3.慢性肾脏病心血管疾病的防治
3.1药物治疗
3.1.1控制高血压
降压治疗是CKD患者的核心干预措施，其既能延缓CKD本身的进展，又能减少心血管病风险。PROGRESS研究发现，与非CKD患者相比，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），CKD患者的心血管绝对获益可能更大。尽管在CKD人群中，部分研究并未证实RAAS阻断剂较其他降压药物如利尿剂、钙通道阻滞剂有更大的心血管保护作用，但对于伴有蛋白尿患者，考虑到其肾脏额外保护性，故推荐RAAS阻断剂为一线降压药。
CKD患者降压药物选择
推荐
推荐类别
证据水平
CKD患者首选ACEI或ARB，尤其对合并蛋白尿患者
I类
A级
应用ACEI或ARB，可以从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量
IIb类
C级
CKD3-期的患者使用ACEI或ARB时，初始剂量可减半，严密监测血钾和血肌酐水平以及eGFR，并及时调整药物剂量和剂型
IIa类
C级
不推荐ACEI/ARB合用
III类
A级
对于有明显肾功能异常及盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB
I类
C级
容量负荷过重的CKD患者，CKD4-期患者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）
I类
C级
α/β受体阻滞剂可以考虑用于难治性高血压患者的联合降压治疗
IIb类
C级
年KDIGO高血压指南明确指出，对于尿液白蛋白排泄30mg/d的CKD患者无论病因是糖尿病肾病还是非糖尿病肾病，降压目标应/80mmHg；但是对于不伴蛋白尿患者，其降压目标仍是/90mmHg。另外需要指出的是，不建议控制收缩压＜mmHg，过度降压可能增加患者死亡风险。对于肾脏病患者来说，单一用药可能并不能很好的控制血压，往往需要联用2-3种降压药物，具体哪种联合用药的方案具有更好的临床获益，需要进一步的研究证实。
3.1.2控制血脂异常
在CKD患者中，他汀类药物在心血管事件一级和二级预防中的获益具有显著性。在心血管事件一级预防中，SHARP（心脏和肾脏保护研究）研究支持在CKD3-5期使用降脂治疗，与安慰剂相比，接受依折麦布/辛伐他汀治疗的患者的主要动脉粥样硬化事件减少了17%。在心血管事件的二级预防中，ALLIANCE等研究显示有和无CKD的患者接受他汀类药物治疗后心血管事件均减少。所以应向CKD患者提供他汀类药物，用于心血管事件的一级和二级预防。
宜根据患者的脂质代谢及肝肾功能情况，选择合适的他汀种类和剂量，对有严重高脂血症或严重脂质代谢异常的患者可用高强度他汀；对有轻度脂质代谢异常、特别是需长期使用的患者，建议应用中等强度他汀。
临床常用他汀使用说明
3.1.3抗血小板治疗
CKD人群既是缺血高危人群，又是出血高危人群，在应用抗血小板药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估，具有动脉粥样硬化风险的CKD患者，应该给以抗血小板制剂，除非其出血风险明显高于可能的心血管获益。
在二级预防中，阿司匹林对一般人群和CKD人群的心血管事件均有益。在一项二级预防试验的荟萃分析中，阿司匹林可使肌酐清除率CrCl30-59mL/min患者的1年死亡率降低16%。
对于CKD合并急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者，评估肾功能后应当与非CKD患者一样予以一线抗栓药物，并根据肾功能适当调整剂量。
3.1.4其他
纠正贫血及钙磷代谢紊乱、低蛋白饮食等，也可使慢性肾脏病患者临床获益。
3.2血运重建治疗
在威胁患者生命的心血管事件中，肾功能不全包括终末期肾病不是急诊介入的禁忌症，对于这些病人，首先考虑的应当是挽救存活的心肌细胞，从评估、处理到后期的抗栓治疗，应当采取与非CKD患者一样的措施。
在CAD合并CKD患者中比较最佳药物治疗（OMT）、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路手术(CABG)的随机试验的数据较少，选择何种治疗措施更有优势临床证据仍不充分。在2型糖尿病和多支血管病变冠心病患者中，基于CABG术后患者更好的远期预后，无论CKD状态（包括终末期肾病）如何，指南建议CABG优选于PCI或OMT。但在临床工作中，考虑到CABG术更大的创伤、缓慢的恢复期以及更高的短期心血管死亡风险，临床医生和患者可能会更倾向于选择PCI。
肾功能不全尤其是肾衰竭的患者PCI术中应尽量减少造影剂的使用，尽量用血管内超声替代造影剂；尽可能使用药物洗脱球囊，减少支架置入；若支架置入应首选药物洗脱支架。对于血液透析患者来说，部分研究并未表明药物洗脱支架较金属裸支架获益，这可能与血液透析患者特殊的斑块结构、冠状动脉粥样硬化进程、支架定位及充分展开困难有关。
4.总结
心脏和肾脏同属人体的重要脏器，心肾疾病可相互影响，其中慢性肾脏病与心血管疾病关系密切，但其相关病理生理学机制及防治等仍有很多问题尚待进一步研究。
医院医院心内科张文远
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