导读
众所周知，慢性肾病是冠状动脉疾病发展和进展的风险因素。此外，无论有无冠脉疾病，慢性肾病均与不良预后相关。通常认为高龄（80岁）和慢性肾病是患者无法进行心脏血运重建的原因，但数据表明，在急性冠脉综合征或心肌梗死期间，患者无论有无慢性肾病，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的预后相似。近期发表在《美国心脏协会杂志》（JAHA）的一项研究，旨在考察80岁以上合并慢性肾病的患者在非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）期间进行PCI血运重建是否有生存获益。
研究详情
研究纳入年-年瑞典SWEDEHEART注册研究（根据推荐疗法对心脏病患者的循证治疗的增强和发展进行评估的瑞典网络系统）中，年龄超过80岁的慢性肾病[定义为估计肾小球滤过率（eGFR）60mL/min/1.73m2]合并NSTEMI患者。Cox回归用于评估对eGFR进行分层后，经PCI治疗与未接受PCI治疗的患者全因死亡率的校正风险比[95％置信区间（CI）]。使用Logistic回归评估住院期间再梗死和出血的校正比值比。敏感性分析使用倾向评分加权分析。
共纳入例患者，其中47%、45%、8%的患者eGFR分别为60、30-60、15-30mL/min/1.73m2。eGFR为30-60和15-30mL/min/1.73m2的患者接受PCI的比例分别为22%和10%，相比之下，eGFR60mL/min/1.73m2的患者中有36%接受了PCI。在平均3.2年的随访时间中，eGFR60、30-60和15-30mL/min/1.73m2患者的绝对死亡风险分别为42%、56%和76%。
从A到C，死亡率随eGFR的降低而增加
在所有eGFR组中，PCI患者的死亡风险较低，分别为0.47（95%CI，0.42-0.53）、0.50（95%CI，0.45-0.56）和0.44（95%CI，0.33-0.59）。eGFR为15-30mL/min/1.73m2的患者，其PCI出血风险更高。倾向评分加权显示所有eGFR组的死亡风险结局相近。
研究表明，PCI很少用于合并老年慢性肾病的NSTEMI患者，它似乎具有生存获益。
专家视角
瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡医学院MartinJ.Holzmann博士及其同事在论文中写道：“随机研究通常排除老年患者和慢性肾病患者。因此，关于年龄超过80岁的NSTEMI合并慢性肾病患者的结局数据很少。这项研究是迄今为止在80岁以上不同慢性肾病分期患者中，比较NSTEMI后行保守治疗与PCI的最大研究。”
该研究发现老年慢性肾病患者的PCI耐受性良好，但严重慢性肾病患者除外，他们的出血风险更高。尽管PCI后出血的特征不同，但已知在这类慢性肾病患者中，死亡率和主要心血管事件发生率均较高。这可能是由于NSTEMI期间合并症和复杂的冠脉病变之间的关联，在重度慢性肾病患者中发生出血并发症和再梗死并不意外。
人们通常认为慢性肾病患者的手术并发症风险高，如急性肾损伤、大出血、血管夹层导致新发心肌梗死和死亡，特别在终末期肾病患者（eGFR15mL/min/1.73m2）中具有高度相关性。迄今为止尚无研究发现PCI对这类患者有任何益处，即便使用最新一代的支架也是如此。而新的研究数据未显示任何手术并发症，与保守药物治疗相比，接受PCI治疗的老年慢性肾病患者死亡率较低，且这一结果与慢性肾病的阶段无关。
研究表明，患有慢性肾病的老年患者在NSTEMI期间行血运重建具有生存获益。这一结果鼓励老年慢性肾病患者在NSTEMI期间接受PCI而非保守治疗。在治疗这类患者时，选择合适的个体和动脉入路，以及PCI期间使用最少的对比剂，保证较短的抗栓药物治疗时间或许是需要考虑的重要方面。
来源：MartinJ.Holzmann，AnwarJ.Siddiqui.Out
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