作者：庄百溪（中医院）
膝下动脉病变形态学上可分为扩张性病变和狭窄性病变。狭窄性病变包括动脉粥样硬化闭塞症、糖尿病性周围血管病变、栓塞、血栓形成及Buerger’s病等，临床较为常见。目前，国际上习惯将膝下动脉狭窄性病变简称为膝下动脉病变，从临床症状角度，以膝下动脉病变为主的患者多表现为静息痛甚至是肢体远端的溃疡坏疽，即严重肢体缺血(criticallimbischemia，CLI)。随着人口老龄化的全球趋势，膝下动脉病变的诊治日益受到重视。如何及早诊断、合理治疗以避免误诊误治，是目前国内同道面I临的迫切问题。
1重视膝下动脉病变防治意义重大
目前膝下动脉病变确切病因尚不清楚，但公认的危险因素有高龄、吸烟、糖尿病、血脂紊乱、高血压及高同型半胱氨酸血症等。由于膝下动脉病变多合并糖尿病，而且合并糖尿病的膝下动脉病变极易迅速恶化为CLI，其截肢率是非糖尿病患者的28倍。回顾既往数据，年调查显示我国肢体残疾人中，CLI是导致截肢的首要非创伤性原因。因此，强调重视糖尿病膝下动脉疾病的预防与诊治，全力避免误诊误治延误时机，对于患者、家庭乃至整个社会意义重大。
2纠正膝下动脉病变的诊断误区
2．1摒弃膝下动脉仅为下肢远端流出道属于末梢循环的偏见膝下动脉血管分布需从膝下组织最主要血循环渠道的高度去认识。根据Taylor和Palmer发现的人体供血区域规律，可将膝下肢体划分为6部分，按对应的滋养动脉命名，分别为胫前足背动脉区、足底内侧动脉区、足底外侧动脉区、胫后动脉跟骨支区、腓动脉前穿支区及腓动脉跟骨支区。膝下动脉是三支主干动脉构成的供血网络体系，由足背动脉一深穿支一胫后动脉足底外侧支一胫后动脉末端一腓动脉后穿支一腓动脉前穿支一足背动脉形成功能上类似于颅内willis环的足部动脉环路。在面对实际病例时，原则上应尽可能重建所有主干血循环，能重建足背足底动脉弓最理想，若因客观条件限制，则尽量重建病损区供血动脉。建立间接血循环的疗效相对有限，此点在发展为CLI的糖尿病足患者尤为明显，应引起重视。
2．2避免被患者无症状或轻微症状主诉误导膝下动脉病变尤其是慢性缺血病史往往隐蔽，呈现病变严重程度与患者主观感受极不对称的反差，合并糖尿病性周围神经病变的患者通常无间歇性跛行甚至静息痛病史，往往出现溃疡坏疽才就诊。因此，更加强调医师对于体征及医技检查的重视，包括下肢外观、皮温、脉搏、组织充盈度、踝肱指数(ankle—brachialindices，ABI)、经皮氧分压测量、血管彩色多普勒超声(彩超)、计算机断层x线血管造影(
2．3避免被影像学检查报告误导虽然DSA是诊断血管疾病的“金指标”，但临床实际检查规程决定了医师只有在诊断终末阶段甚至是手术中才可能获得DSA影像资料，故此前对于“非金指标”检查的正确判断无疑是降低误诊率的重要环节。对于动脉严重钙化的患者，ABI压力测定值会增大到无法解释的程度，原因是充气膨胀的血压袖带无法使钙化管壁变形，从而难以阻断其收缩压，造成结果不准确。当ABI＜1．30应怀疑动脉存在严重钙化，可通过趾肱指数、脉搏容积记录及多普勒波形测定为诊断提供有效信息。动脉彩色多普勒检查最可靠的指标是收缩期血流速度峰值比，若该值＜2，则提示管腔直径狭窄＜50％。超声检查的准确性依赖于能否完全显示出血管，如果积气遮盖了动脉，其准确性就会减低，再如致密的钙化斑块也能掩盖血流信号，尤其在流速较慢且有侧支血流信号干扰时，若在第一个狭窄的下游有多处狭窄，检测下游狭窄的敏感性就显著降低。
3膝下动脉病变的治疗注意事项
3．1手术入路选择膝下动脉非血栓栓塞性病变的治疗无疑首选腔内技术。作为常规的同侧股动脉顺行人路并非适用于所有患者，尤其对于下腹部脂肪堆积、同侧疝气、前期手术瘢痕严重者，该人路穿刺失败的概率较高甚至会出现严重并发症，改从对侧逆行穿刺“翻山”入路对于器械齐全、有经验的医师来说是可行的选择。而对于难以通过的膝下动脉慢性完全性闭塞(chronictotalocclusion，CTO)病变，单一入路有可能无法满足治疗需要，此时选择经病变以远的膝下动脉逆行穿刺入路，利用经双向内膜下血管成形术(subintimalarterialflossingwithantegrade-retrogradeintervention，SAFARI)构建治疗轨道是一种可行且有效的方法。
3．2穿刺技术操作技巧Gardiner等一。报道膝下动脉病变患者周围动脉腔内治疗的操作相关并发症发生率为12．9％，其中与穿刺相关的占6％，其他依次为病变段夹层占3％，远端血栓形成占2％，栓塞占1．5％，动脉破裂占0．4％。在常规非引导穿刺的前提下，采用21G穿刺针的微穿刺技术可有效降低盲穿导致的动脉管壁损伤程度，减少血肿、假性动脉瘤形成油。当微穿刺针进入动脉管腔内，针尾呈串珠样滴血，与18G穿刺针柱状喷血相比失血少；微穿刺时采用直径0．头端亲水导丝较直径0．全程亲水导丝柔顺性高、操控性强，能够减少经过粥样硬化的动脉管壁时发生动脉夹层的风险。膝下动脉开放性手术针对逆行穿刺难以成功转而行切开暴露的情况，其次适用于累及膝下动脉的血栓性栓塞性病变腔内接触性溶栓或栓子抽吸术效果不佳时。应该强调：切开暴露应尽量降低创伤，远离感染区域，避免暴力损伤膝下动脉宝贵而脆弱的流出道。
3．3手术治疗的核心通过病变是腔内治疗的核心，其原则是尽可能经真腔通过导丝。局限性狭窄病变常采用直径0．冠状动脉导丝(AsahiSoft．雅培血管)，该导丝在同轴式直径0．冠状动脉球囊导管或直径0．／直径0．低剖面导管支撑下更易被操控。对于CTO病变也应该先尝试经纤维帽寻找真腔缝隙，建议先选择头端具有亲水涂层的直径0．或直径0．可控导丝，反复尝试无法成功，再选择CTO专用导丝或使用内膜下技术通过病变。笔者常用直径0．亲水涂层导丝在Quickcross或Trailblazer导管支撑下通过CTO病变。当顺行方向无法通过完全闭塞病变时，Iyer等报道他们采用切开远端胫腓动脉的方法建立逆行入路成功通过了2例CTO病变。类似病例中，笔者通过微穿刺技术成功建立了胫腓动脉远端的逆行人路，并以直径0．亲水导丝逆行通过闭塞病变。而后，在股胭动脉水平以导管对接或抓捕器抓捕导丝，并经近端顺行人路的动脉鞘送出导丝头端。撤出胫腓动脉鞘后，通过近端顺行人路实施腔内治疗。需要注意的是：膝下动脉存在较多的血管解剖变异，治疗前一定要甄别是血管变异缺如还是狭窄闭塞病变导致的造影剂受阻，这是降低并发症的重要环节。
3．4球囊扩张成形环节对于膝下动脉局限性狭窄病变，若决定单纯球囊扩张成形，常采用直径0．低剖面球囊导管，球囊直径1．5～4．0am。在富有经验的治疗中心，膝下动脉局限性狭窄球囊扩张成形的初次即刻成功率约为98％，而对于CTO病变成功率稍低。据报道，经球囊扩张成形治疗的患者术后2～5年肢体疼痛消失或避免截肢的总比例达到84％o12]。一般而言，单纯球囊扩张成形治疗膝下动脉弥漫性、长段病变成功率较低。目前球囊导管性能得到明显改善，已有膝下动脉专用球囊可选择。设计特点包括：极低剖面锥形直径0．球囊导管、加长球囊(长度为mm、mm及mm)，因其具有良好的推送性和追踪性平台操作效率更高。目前，国内可使用冠状动脉药物洗脱支架置入膝下动脉，但并不建议作为首选，而仅作为补救性措施用于治疗。
综上，我国膝下动脉病变的诊治已经长足发展，但仍要重视经验教训的分析总结，积少成多，必然会更益于此类病变诊疗水平的提高。
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