北京看白癜风的最好医院 http://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html冠状动脉栓塞占急性冠脉综合征（acutecoronarysyndromes，ACS）发病原因的3%左右，尽管目前有不少关于冠脉栓塞的病例报告，但在临床鉴别诊断过程中往往被忽视。年发表在《JACC:CardiovascularInterventions》杂志的一篇综述对冠脉栓塞进行了回顾和总结。
冠脉栓塞的分类
1）直接性冠脉栓塞（Directcoronaryembolism）
直接性冠脉栓塞的栓子通常起源于左心房（leftatrium，其中左心耳最常见）、左心室（leftventricle）、肺静脉（pulmonaryveins）、主动脉瓣或二尖瓣（aorticormitralvalve），栓塞组织可能是血栓、瓣膜赘生物、瓣膜材料甚至肿瘤新生物。由感染性心内膜炎所致的二尖瓣或主动脉栓子脱落是此类冠脉栓塞的重要原因之一，临床上有1.5%的感染性心内膜炎患者发现有明确的冠脉栓塞。此外，由自身免疫疾病和心脏粘液瘤等所致的非感染性冠脉栓塞也有报道。
2）反常性冠脉栓塞（Paradoxicalcoronaryembolism）
反常性栓塞是指静脉循环的栓子通过一些异常解剖通道进入全身循环，如卵圆孔未闭（patentforamenovale，PFO）、房间隔缺损（atrialseptaldefect）、肺动脉静脉畸形（pulmonaryarteriovenousmalformations）。这些栓子通常为深静脉血栓，甚至是静脉循环中的异物。有研究显示肺动脉主支栓塞合并PFO的患者较未合并PFO者死亡率增加10倍，这可能与继发的反常性冠状动脉栓塞或脑栓塞相关。随着介入封堵技术的成熟，已有研究表明经皮介入治疗PFO优于单独药物治疗，这在大的右向左分流和房间隔瘤的患者中获益更加明显。
3）医源性冠脉栓塞（Iatrogeniccoronaryembolism）
医源性冠脉栓塞主要发生在心胸外科手术及介入治疗过程中，尤其是冠脉旋磨、瓣膜成形术等。此外，由于冠脉介入治疗术中肝素化不充分或未常规冲洗导管也可能导致导管内血栓形成进而阻塞冠脉，冠脉介入治疗已成为目前冠脉栓塞的重要原因之一。
冠脉栓塞的诊断
颈动脉及其远端血管与左室流出道更接近线性关系，与之相比，冠状动脉的解剖结构特点可一定程度上减少血栓事件的发生。年《Circulation》杂志发表的一项研究连续纳入了年至年名首发急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的患者，根据冠脉造影、组织病理和其他影像学手段确定冠脉栓塞的诊断，研究采用NCVC（NationalCerebralandCardiovascularCenter）临床诊断标准。结果发现约2.9%（n=54）的AMI为冠脉栓塞所致，其中有8名（15%）患者为多支冠脉栓塞，心房颤动（Atrialfibrillation，AF）是冠脉栓塞最常见的原因，约占73%(n=38)，其次为感染性心内膜炎。在5年中位随访期内，冠脉栓塞组的心脏死亡发生率较对照组显著增加(HR,9.29;95%CI,1.13–76.5;P0.)。
NCVC冠状动脉栓塞临床诊断标准
冠脉栓塞病变在造影上往往表现为较重的血栓负荷，远段多有微栓子。如果多支冠脉同时存在充盈缺损（Fillingdefects）提示为冠脉栓塞。尽管有一些患者冠脉血栓负荷较重且无潜在的冠状动脉粥样硬化，但在其他部位可能发现动脉粥样硬化，这使得冠脉栓塞的诊断更加困难。
AngiographicAppearanceofCoronaryEmbolism
（A）急性闭塞的血管末端有充盈缺损（箭头处）；（B）A图闭塞处血栓抽吸后（aspirationthrombectomy）显示血管再通。（C）冠脉栓塞的其他征象-如轨道征（“railroadtrack”sign）：栓子漂浮在管腔内，造影剂从缺损两侧边缘通过；（D）在经导管主动脉瓣植入术（transcatheteraorticvalveinsertion，TAVI）中回旋支发生急性栓塞，箭头所指处为小栓子。
冠脉栓塞的处理
对临床怀疑ACS的患者，在行冠脉造影前很难将冠脉栓塞与动脉粥样硬化性ACS区别开来，因此对这部分患者均应早期给予抗血小板（antiplatelettherapy）、镇痛（painrelief）以及急诊冠脉造影（urgentoremergencycoronaryangiography）。
对于高血栓负荷的患者可考虑行血栓抽吸清除术（aspirationthrombectomy），尽管近年来TASTE和TOTAL研究显示STEMI患者行常规血栓抽吸术无明显获益，且增加术后卒中风险，但meta分析结果显示对于血栓负荷较重的人群行抽吸术可显著降低心血管死亡，而卒中风险仅小幅增加。
血栓抽吸可能并不能完全清除栓子，后续抗血小板和抗凝药物的使用也是必要的。在介入治疗过程中行冠脉内溶栓在一些病例报道中显示出良好的效果。低分子肝素、GPIIb/III受体拮抗剂或比伐卢定等可能对远端微栓塞有效，特别是对远端灌注不良的患者，但对于反常性冠脉栓塞可能无效。
血管内超声（Intravascularultrasound，IVUS）或光学相干断层扫描（optical
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