当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > 中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共
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冠状动脉旁路移植术（冠状动脉搭桥术，CABG）是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病最主要的方法之一。在美国，每年有近40万例患者接受搭桥手术。同样在中国，随着冠心病发病率的不断增加，CABG手术量亦呈逐年上升的趋势，年全国CABG手术量达4.2万例。
同时必须认识到，CABG仅是冠心病治疗非常重要的一部分；我国接受CABG术的患者人群，多数合并高血压、糖尿病、高血脂、高尿酸等疾病，更有大批心肌梗死患者合并慢性心力衰竭，因此，CABG术后二级预防显得尤为重要。规范的术后二级预防，不仅可以延缓自然冠状动脉病变进展、提高旁路血管通畅率，还可以改善患者预后，提高其远期生存和生活质量。
本共识综合了欧美STS、AATS、EACTS、ACC、AHA、ESC、ADA、AACE、中华医学会及中国医师协会相应学科分会等学术团体、机构发布的最新指南和共识，由中国医师协会心血管外科分会冠心病学术委员会发起，组织了心外科、心内科、内分泌科、消化科、康复科等多学科专家共同撰写本共识，以推动我国CABG术后二级预防的规范化。
本专家共识中，所有医学意见在临床实践中的应用强度，由强至弱依次为：“推荐”、“建议”、“认为”。
1抗血小板／抗凝治疗
CABG术后二级预防应尽早启动抗血小板治疗，而不是抗凝治疗（无论是华法林，还是新型口服抗凝药），除非患者合并其它抗凝指征，如房颤、深静脉血栓或人工瓣膜置换、室壁瘤等[1]。
个体化制订CABG术后抗血小板治疗策略，着重权衡以下三个方面：
1.疾病状态：急性冠脉综合征（ACS）［包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高性心梗（NSTEMI）和ST段抬高性心梗（STEMI）］，还是稳定性冠心病（SCAD）；
2.合并症：通常提示高血栓风险的因素有PCI、心梗、脑卒中、外周血管病变、糖尿病、慢性肾病等，而提示高出血风险的因素有高龄、控制不良的高血压、消化性溃疡/出血等；
3.手术因素：非体外循环下（Off-pump）CABG还是体外循环下（On-pump）CABG；动脉旁路血管还是静脉旁路血管；靶血管条件，如是否行内膜剥脱。
通常将CABG术后的抗血小板二级预防分为：双联抗血小板（DAPT）强化治疗和单药长期维持治疗两个阶段。现分述如下：
1.ACS患者，推荐于CABG术后尽快（24h内）重启DAPT，直至疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。治疗方案：阿司匹林mg/天＋替格瑞洛90mg2次／天或阿司匹林mg/天＋氯吡格雷75mg/天[1-3]。PLATO研究证实，总体疗效上替格瑞洛方案优于氯吡格雷方案而得到最新欧美指南的优先推荐[4]。
2.SCAD患者，建议可以于CABG术后启动疗程12个月的DAPT，以期提高旁路静脉血管通畅率[1-2]。
3.既往有心梗史的患者，如有血栓高风险（尤其外周血管病变或糖尿病）而无出血高风险，PEGASUS-TIMI54研究证实可以从延长DAPT（阿司匹林mg/天+替格瑞洛60mg2次／天）至1年以上的治疗中获益[5]。故建议，类似情形的CABG术后患者，也可以考虑延长至一年以上的DAPT，同时替格瑞洛可酌情减量[3]。
4.既往有缺血性脑卒中史的患者，建议CABG术后排除脑出血高风险后启动必要的DAPT[3]；既往有出血性脑卒中史的患者，遵循药品说明书信息，建议CABG术后原则上慎用DAPT，而可单用阿司匹林，尤其新发脑出血6月内者。
5.慢性肾病史（CKD）的患者，专家组建议CABG术后可以启动DAPT，尤其ACS状态下。《AHA/ACC慢性肾病患者急性冠脉综合征的药物治疗科学声明》指出，对于此类患者的有效性和安全性，替格瑞洛均优于氯吡格雷[6]。但需要指出，尚缺乏透析患者的循证依据。
6.CABG手术方式的影响，考虑到off-pumpCABG术后早期的相对高凝状态，推荐更积极的DAPT治疗策略；而on-pumpCABG术后早期DAPT尚需要更多循证依据的支持[1]。
7.旁路血管移植物的影响，目前尚未有循证依据证实不同抗血小板策略对动脉旁路血管通畅率的潜在获益；而已有一些循证依据提示，CABG术后早期不同疗程（3～12个月）的DAPT可以提高静脉旁路血管的通畅率[7-8]。建议采用静脉旁路血管的CABG术后启动DAPT，尤其是在静脉旁路血管本身质地差，或冠脉靶血管条件差，或靶血管行内膜剥脱术的时候。
8.药物遗传学证实，中国汉族人中阿司匹林抵抗远较欧美人种少，故推荐阿司匹林长期二级预防的剂量为75～mg/天，而非更高的剂量。而国人CYP2C19基因多态性引起的氯吡格雷抵抗较欧美人种多，建议如有条件可开展CYP2C19基因多态性检测和各种血小板功能检测，以筛查出CYPC19慢代谢或血小板残余高反应性的患者。根据《中国冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》，认为对于此类患者可考虑首选或换用替格瑞洛治疗[9-10]。
9.对于长期抗血小板治疗二级预防策略，推荐阿司匹林75～mg/天。对于阿司匹林不耐受或过敏的患者，单用氯吡格雷75mg/天长期维持治疗是已证实可行方案，而单用替格瑞洛维持治疗的方案尚待进一步循证依据支持。[1-2,9]
10.关于CABG合并瓣膜手术或房颤的术后抗血小板／抗凝方案，参见年《中国冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗专家共识》[9]。
2血脂管理
CABG术后患者均属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）极高危人群。目前仅有关于胆固醇管理与CABG远期疗效的循证医学证据。CABG术后降胆固醇治疗的基石是他汀类药物。因此，除非有禁忌证，所有CABG术后患者均应长期接受他汀治疗，而且术前不必中断，术后尽早继续[2]。
1. 推荐降胆固醇治疗的目标值为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8mmol/L（＜mg/dl）；对不能达标者，LDL-C降幅至少＞50％[2,11]；直接针对CABG人群的CABG术后研究证实，这一积极的降胆固醇治疗策略，不仅能够进一步降低静脉旁路血管病变发生率，也可进一步减少心血管事件[12]。
2. ACC/AHA《降低成人动脉粥样硬化性心血管病风险血胆固醇治疗指南》推荐，对于年龄＜75岁的ASCVD患者使用高强度他汀疗法，但又说明不适用亚裔患者[13]。综合考虑CABG术后降脂治疗重要性和我国人种人群的特殊性，推荐CABG术后他汀治疗的起始剂量为：阿托伐他汀20mg/天，瑞舒伐他汀10mg/天或等效的其他他汀类药物。
3. 发布的ACC/AHA《非他汀类降胆固醇药物治疗专家共识》再次强调亚裔、女性、老年等患者不适合高强度他汀疗法。如果患者对最大耐受剂量他汀不能达到预期反应，一线推荐他汀基础上联合非他汀类降胆固醇药物依折麦布5～10mg/天[14]。认为，这一原则同样适用于CABG术后人群。
4. 对于家族性高胆固醇血症的患者，PCSK9抑制剂已在欧美获批上市用于临床，其在我国包括CABG术后人群中的应用将在未来几年临床研究中进一步验证并值得期待。
3血压管理
CABG术后患者理想的血压目标尚未系统研究，降压药物的选择以及添加的顺序国内外也尚缺乏研究数据。根据目前欧美主流指南的推荐，合理的血压目标值应＜/90mmHg（18.7/12.0kPa），但同时更应重视依据患者不同情况进行个体化治疗[15-16]。
1. 有心梗史、左室功能不全、糖尿病或CKD的患者，推荐CABG术后应该使用ACEI/ARB（二者不同时使用），但在决定药物启动时机和剂量时应充分考虑循环状况及肾功能[3]。
2. 没有近期心梗病史、左室功能不全、糖尿病或CKD的CABG术后患者，不建议过早常规的使用ACEI/ARB，因为有循证依据证实其风险大于获益[17]。
3. 对于CABG术后已给予ACEI/ARB，而血压仍未达标的患者，建议可加用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和（或）利尿剂。
改善生活方式如适量运动、控制体重和限制钠盐；减少各种危险因素是CABG术后血压管理的有效辅助措施。同时推荐家庭监测血压是评估降压疗效的良好模式。
4左心室功能不全的管理
沿用版ESC心衰管理指南及版中国心衰诊疗指南的定义，将LVEF＜0.4称为左心室功能不全。此类患者若无禁忌证，CABG术后应尽早启动或恢复针对慢性心力衰竭的神经内分泌抑制治疗，即所谓β受体阻滞剂＋ACEI/ARB＋醛固酮受体拮抗剂（MRAs）的“金三角”策略。大量循证依据已证实，此种策略不仅能够改善患者症状，也能改善远期生存[18-20]。
1. β受体阻滞剂是CABG术后二级预防的基石。推荐，CABG术后的理想静息心率为55～60次/min。有心梗史或合并左室功能不全的患者，除非有禁忌证（如心动过缓、高度房室传导阻滞、慢性阻塞性肺病COPD、哮喘等），术后均应长期使用β受体阻滞剂，以防治慢性心衰进展。β受体阻滞剂的使用剂量由小到大逐渐增加，以达到目标心率或最大耐受剂量[18-20]。
2. 关于β受体阻滞剂的围术期使用，推荐所有CABG术后患者，除非有禁忌证，术前均应使用至手术日，以控制心室率；术后应尽早（24h内）恢复使用，预防围术期房颤的发生。
3. ACEI/ARB类药物同样是CABG术后二级预防的基石。有心梗史或合并左室功能不全的患者，除非有禁忌证（如低血压、高钾血症、肾功能恶化等），推荐术后长期使用ACEI或ARB（若ACEI不耐受）[18-20]。但同时注意，基于肾功能安全性考虑，不建议联合使用ACEI与ARB类药物。
4. MRAs的使用，专家组推荐对于严重左室功能不全（LVEF＜0.35）的患者，若无禁忌证（如高钾血症或严重肾功能不全），CABG术后可以在联合应用β受体阻滞剂和ACEI/ARB类治疗的基础上，添加小剂量MRAs并长期使用（螺内酯10～20mg/天），治疗期间需监测血钾和肾功能[18-20]。
5. 血管紧张素受体－脑啡肽酶抑制剂（ARNI），PARADIGM-HF研究证实其应用于LVEF＜0.40、NYHAⅡ-Ⅳ级的心衰患者，能够减少心血管死亡和心衰再次住院，并得到最新欧美心衰指南的推荐[18,21-22]。对此类药物未来在CABG术后左室功能不全患者中的应用表示期待。
6. 窦房结起搏电流抑制剂—伊伐布雷定，SHIFT研究证实其应用于窦性心率≥70次/min、LVEF＜0.35、NYHAⅡ-Ⅳ级的心衰患者，能够减少心血管死亡和心衰再次住院，并得到最新欧美心衰指南的推荐[18,21,23]。建议用于β受体阻滞剂已达到目标剂量或有禁忌证，窦性心率仍≥70次/min的患者。
7. 对于严重左心室功能不全（LVEF＜0.35）的患者，不建议CABG术后早期即植入体内自动除颤装置（ICD）或心脏再同步除颤装置（CRT-D）。但是，如果术后经过3个月的优化药物治疗，LVEF仍无改善，不论是否合并室性心律失常，则推荐置入ICD或CRT-D，以预防心源性猝死[24]。
8. 专家组推荐，对于严重左室功能不全（LVEF＜0.35）合并左束支传导阻滞、QRS时限≥ms、NYHAⅡ-Ⅳ级的心衰患者，应先给予3个月优化药物治疗。如果优化药物治疗后仍存在以上情形，则推荐心脏再同步化治疗（CRT）。对于QRS时限～ms类似情形患者，则酌情考虑[24]。
5血糖管理[25-27]
CABG是糖尿病患者合并冠心病需血运重建时的优选方式，而糖尿病也是影响CABG围术期及术后远期疗效的重要危险因素之一，故此类患者CABG术后的血糖管理尤为重要。
1. 目前我国糖尿病诊断采纳WHO（年）诊断标准。
2. CABG术后院内血糖管理的目标：根据《ADA血糖管理指南》及《中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识》，推荐对于多数ICU患者，血糖控制于6～8mmol/L，每2h监测血糖；对于多数非ICU患者，血糖控制于8～10mmol/L，三餐前30分钟和睡前监测血糖。对于伴有严重并发症的患者，或缺乏足够的床边血糖监测，则允许维持于稍高的血糖水平。
（1）CABG术后院内血糖管理的方式，推荐首选胰岛素治疗。ICU患者，首选胰岛素泵持续静脉输注。非ICU患者，对于已可以正常进食的，建议基础（长效）－餐时（短／速效）胰岛素治疗或胰岛素泵皮下注射治疗；而对于尚不能正常进食或接受胃肠外营养的患者，建议基础（长效）胰岛素联合校正胰岛素（即给予补充剂量的胰岛素以校正额外的能量摄入，包括肠内与肠外营养）的治疗方案；若血糖控制不达标，专家组推荐改为胰岛素泵持续静脉输注。如果患者病情允许，可以考虑使用合适的口服降糖药物[25]。
3. CABG术后院外血糖管理的目标，为了降低糖尿病微血管及大血管并发症，同时兼顾安全性，专家组推荐糖化血红蛋白（HbA1C）≤7％为目标，并定期复查HbA1C。
4. CABG术后院外血糖管理的方式，由内分泌科医师协助制订，需兼顾血糖控制的有效性和相关降糖药物的心血管安全性。参照中国糖尿病血糖管理相关专家共识，二甲双胍（MET）、胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）具有一定的心血管获益；使用二肽基肽酶-4抑制剂（DPP4-i）和α葡萄糖苷酶抑制剂（AG-i）类药物可以安全；噻唑烷二酮（TZD）类药物则应警惕加重心衰的风险；钠-葡萄糖共同转运体抑制剂（SGLT2-i）类药物有循证依据提示其潜在的心血管获益。磺脲类和非磺脲类促泌剂是糖尿病患者的基本降糖药物，使用过程需治白癜风的中药方中科白癜风看皮肤病更专业
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