冠状动脉非阻塞型心肌梗死MINOCA

冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）

年4月28日，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的立场文件。年ESC更新的STEMI指南也新增了MINOCA相关的内容。

1．MINOCA的诊断标准和流程

MINOCA的诊断需要同时符合急性心肌梗死（AMI）和非阻塞性冠状动脉（表1）的诊断标准。

表1MINOCA的诊断标准

图1MINOCA的诊断流程（ESCSTEMI指南更新）

2．MINOCA的病因鉴别

MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起。不同病因引起的MINOCA治疗方案也不尽相同。因此，临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别，需要严谨、准确的诊断流程。

MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo综合征、微血管痉挛、心肌炎等。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要病因。

心脏磁共振（CMR）不仅能确诊AMI，也能为潜在的病因提供线索，钆对比剂延迟强化（LGE）有助于区分血管性和非血管性病因。因此，对于无明确病因的非阻塞性心梗患者，建议进行心脏磁共振检查。

医院的研究显示，11%的AMI患者在冠脉造影时未发现明显阻塞。

3．冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（TINOCA）

肌钙蛋白升高并非就是心梗。肌钙蛋白升高的原因包括：（1）缺血原因：I型、II型心梗；（2）非缺血性心脏原因：心肌炎、Takotsubo综合征、心肌病等；（3）心外原因：肺栓塞、脓毒症、肾损伤和脑卒中等。

表2肌钙蛋白水平升高的潜在病因

针对上述疾病，澳大利亚的JohnF.Beltrame教授提出了冠状动脉非阻塞性肌钙蛋白升高（TINOCA）的概念。在诊断MINOCA时应谨慎，需排除心外原因及非心肌缺血原因导致肌钙蛋白升高的疾病。

图2MINOCA的诊断流程（ESC工作组关于MINOCA的立场文件）

4．MINOCA针对不同病因的治疗

美国指南并未对MINOCA患者的二级预防进行明确说明。ESC指南针对动脉粥样硬化斑块破裂和微血管阻塞所致MINOCA建议给予双联抗血小板和他汀治疗。

既往研究表明，MINOCA患者的他汀、β受体阻滞剂、ACEI/ARB及P2Y12抑制剂使用率较低，与用药组相比，未用药组的1年随访心梗发病率明显升高。

表3MINOCA的病因治疗

缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）

很多临床医生认为，非阻塞性冠状动脉疾病（CAD）是良性的。这种思路可能是错误的。CAD与缺血性心脏病（IHD）并不是一回事，微血管病变也可以引起心肌缺血。

非阻塞性CAD患者的未来心血管事件发生风险要高于无CAD的患者。深入检查，特别是侵入性的负荷、血流量和其他冠脉循环的检测，可能找到胸痛的确切原因，指导临床治疗。

1．INOCA的定义和预后

部分非阻塞性CAD：（1）临床症状多提示心肌缺血的存在；（2）冠脉造影检查未发现管径狭窄≥50%的病变；（3）患者临床预后不良，主要不良心血管事件（MACE）发生风险高。这种情况被命名为缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）。研究显示，INOCA显著增加患者10年心血管死亡风险。

图3缺血伴非阻塞性CAD（INOCA）概要

图4INOCA的病理生理学

2．心肌微循环障碍的评估

冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是INOCA的发生机制之一。TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）可用于评估CMD。

如果患者出现胸痛但血管造影未发现阻塞性CAD，医生不应该认为该患者的心脏没有问题，而应进一步检查以证实是否患有INOCA，包括微血管功能评定。

3．INOCA的治疗

关于INOCA的治疗，目前很少有证据表明何种疗法是最佳的。阿司匹林和他汀类药物是目前默认的策略。

血管痉挛性心绞痛管理指南中，I类推荐是改变生活方式和服用CCB；II类推荐是长效硝酸盐、尼可地尔和Rho激酶抑制剂。T型CCB比传统L型CCB在微血管功能障碍的治疗方面更加有效。

β受体阻滞剂对减少心脏X综合征患者的心绞痛发作频率有效。α受体阻滞剂、雷诺嗪、ACEI和抗抑郁药偶尔有效。

合用硝酸盐和尼可地尔的证据不明确，尼可地尔也具备硝酸盐的特性，可能产生对硝酸盐的耐受性。

表4冠状动脉微血管功能障碍的潜在治疗方法

临床启示

?对于冠状动脉疾病患者，不应单纯地把狭窄程度作为唯一指标，来决定是否需要进一步检查或治疗。

?不同病因相应的治疗方案不尽相同，因此功能影像学检查明确病因非常重要。

?MINOCA和INOCA发病异质性高，因此临床硬终点试验需要大样本设计和多中心合作来完成。

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