当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > 男女有别管理女性冠脉综合征患者时应考虑这
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自年以来，美国每年死于心血管疾病（CVD）的女性多于男性。如果不对其他特征和并发症进行调整，女性冠状动脉疾病（CAD）患者的预后更差。急性冠脉综合征（ACS）是CAD的一种，其特征在于突然发作和心肌缺血。它与动脉粥样硬化斑块的破裂或侵蚀，导致梗死相关动脉部分或完全闭塞相关。ACS需要快速评估、诊断和治疗，以实现最佳结局。
ACS管理已取得巨大进展，但仍存在显著的性别差异，女性患者的治疗效果不理想。即使考虑到教育、收入和医疗地点，这种差异依然显著。本文主要分析两性间ACS治疗和结局的差异，以及二级预防策略的差异。
再灌注策略
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一种基于导管的早期有创再灌注策略，用于恢复ACS患者缺血心肌组织的血流量。对于大多数单支血管病变患者来说，这是首选方法。研究表明，恰当的心导管插入术和PCI可以降低院内死亡率和复发性心肌梗死。短期和长期死亡率和结局的风险调整分析显示，一般而言，女性的ACS早期再灌注获益与男性相似。此外，相对于纤溶药，男性和女性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的PCI获益相似。尽管非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的早期有创策略获益尚有争议，但荟萃分析显示，在有阳性生物标志物的患者亚组中，接受早期有创策略的患者结局均有改善。然而，与男性患者相比，女性ACS患者较少接受循证药物治疗和有创介入。
AMISPlus前瞻性队列研究表明，女性患者接受PCI比男性患者少。同样，Kim等人的回顾性分析显示，女性ACS患者比男性患者接受PCI的可能性低29％。对于存在这种性别差异的原因有多种解释，例如，女性的症状不典型，才导致误诊和延误治疗。另一项研究解释说差异是由于女性患者发病年龄较大，风险更大和不良操作结局的风险增加。一项对12项PCI试验的荟萃分析显示，女性患者血管并发症（如穿刺部位血肿或需要输血的出血）的发生率比男性高1.5~4倍。这些发现告诫我们应仔细评估女性患者接受PCI时的风险-获益比。但是，由于有实质性获益，在有必要的情况下，无论患者性别如何均应快速转诊进行PCI。
早期快速治疗ACS在两性中的疗效是一致的，可降低患者的死亡率。不幸的是，一些研究表明，女性更可能期望延迟PCI。评估了名（57％为男性）18~55岁STEMI患者的VIRGO研究结果显示，女性再灌注时间超过男性再灌注推荐目标时间的1.7倍。调整年龄、转诊、非典型症状和种族后，女性患者未接受治疗的可能性更大（9％vs.4％；p=0.）。另一项研究发现，医院时，女性STEMI患者的门球时间（door-to-balloon）延迟。这再次表明，女性STEMI患者在PCI过程中和鉴别时存在延误，最终影响结局。
冠状动脉旁路移植术（CABG）是阻塞性CAD另一种可行的血运重建方法，尤其是对于左主干病变或严重三支血管疾病的患者。在美国，每年接受CABG手术的患者约三分之一为女性。与直接PCI类似，女性ACS患者接受CABG要比男性患者少（47.6％vs.60％；p=0.）。
从历史角度来看，冠状动脉手术与女性死亡率较高有关。年Bolooki等人的一项研究报告称，女性的手术死亡率为8％，男性的手术死亡率为2％。但是，接受搭桥手术的女性在基线年龄、合并症、心血管危险因素、左心室功能障碍和操作等方面与男性不同。在大多数的研究中，对这些混杂因素进行统计调整后，性别并不是死亡的独立危险因素。CASS注册研究和BARI研究等人群研究显示，男性和女性的桥血管通畅性和长期生存率相似。调整基线差异后，研究人员得出结论：女性5年死亡率较低（RR0.60；95％CI0.43-0.84；P=0.）。因此，对女性死亡率增加的担忧不应该阻碍必要时转诊CABG。
AHA/ACCSTEMI指南中用纤溶药进行药物再灌注的建议，可能会延误直接PCI。无论是现在还是过去，女性接受溶栓治疗的可能性都低于男性。造成这种情况的一个原因是，与男性相比，接受纤溶药女性的不良结局（再梗死、出血性卒中、大出血和长期死亡率）发生率更高。
出血并发症
随着对ACS病理生理学的了解，抗血栓策略的发展卓有成效。阿司匹林、替格瑞洛、普拉格雷、氯吡格雷和低分子量肝素（LMWH）等药物用于早期冠状动脉血运重建，降低了死亡、心肌梗死和复发性缺血的风险。但是，却观察到出血并发症的相对风险增加。女性出血风险较高，部分原因可能是由于血小板生物学和对抗血小板策略应答的性别差异。
其他文献提出，风险增加与不可修改的、性别有关的因素有关，例如较低的体重指数、较低的肌酐清除率和解剖学差异（如小血管的大小）。CRUSADE注册研究的数据表明，女性的糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（GPI）给药几乎是男性的三倍（46.6％vs.17.2％；p0.）。对于接受适当剂量调整的患者，无论是男性还是女性，出血发生率均显著降低。因此，应该认识到女性的出血风险高，要优先考虑避免出血的策略。例如，在女性患者计划PCI时，应考虑抗凝药物的剂量，尤其是GPI和LMWH等经肾脏排泄的药物。
女性仍然是血管穿刺并发症的独立高危因素。桡动脉入路有助于规避这种风险。在接受经桡动脉途径PCI的女性中未观察到大出血；但是，据观察，使用股动脉入路的女性比男性更多。由于女性的血管直径较小和桡动脉痉挛几率增加，担心手术失败，因此，术者可能不愿意用桡动脉入路。RIVAL随机试验显示，桡动脉入路组从桡动脉入路更换为股动脉入路的比例更高（女性：11.1％vs.1.9％，p0.；男性：6.3％vs.1.9％；p0.）。进一步观察到，女性从桡动脉更换到股动脉入路大多是由桡动脉痉挛率（女性：9.5％；男性3.5％；p0.）较高所致。尽管存在这些挑战，但RIVAL试验显示，与股动脉入路相比，女性桡动脉入路的主要血管并发症明显减少，PCI成功率或并发症无差异。毫无疑问，桡动脉ACSPCI的出血和血管并发症较少。这些并发症在女性中更常见，因此，桡动脉入路会减少这种情况。
药物治疗
用于二级预防的循证心血管药物可以极大降低复发性AMI和死亡风险，并且无论性别如何，药物治疗的明确获益都是相似的。尽管如此，研究表明阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物和ACEI在有适应证的患者中未得到充分利用，尤其是女性患者。
AHAGWTG-CAD注册研究显示，女性接受循证药物的处方率较低。数据显示，女性在入院时接受肝素、ACEI或GPI的可能性较低，出院时接受阿司匹林（87.5％vs.90.4％）、β受体阻滞剂（80.5％vs.82.7％）和他汀类药物（55.9％vs.69.4％）的可能性较低。另外，出院时接受GPI和氯吡格雷的比率较低。另一项研究显示，55岁以下的女性中有65％使用心脏保护药物，而相同年龄段的男性中有75％使用。男女之间的依从性无显著差异。
图1出院时循证药物处方率
目前还不清楚为何ACS患者使用循证药物治疗的情况不一致。性别差异可能与多变量有关，包括患者的年龄、合并症（如心力衰竭）和医生对风险的看法。也有人假设，这可能是由于缺乏针对女性治疗的数据。这表明，除了更好地利用在女性人群中已被证实的有效疗法之外，还需要更多针对女性的试验。
阿司匹林用于二级预防，可显著减少高危患者的心血管事件。虽然年ACC/AHA指南推荐阿司匹林用于治疗ACS，并维持终身治疗，但阿司匹林的使用尚未根据性别进行充分调查。没有单独试验对大量男性和女性受试者进行直接比较。因此，由于缺乏相关证据，阿司匹林仍未充分用于女性群体的二级预防。阿司匹林治疗可能由于出现抵抗而发生并发症，这在女性中更为普遍。与男性相比，女性对阿司匹林的血小板抑制治疗应答可能性较小，基线时血小板聚集的可能性更高。有必要进一步研究基于性别的抗血小板治疗应答。
噻吩并吡啶类药物（如氯吡格雷和替格瑞洛）可减少ACS患者的缺血事件。当在阿司匹林基础上给予这些药物时，可以降低植入支架后亚急性支架内血栓形成率。在CREDO试验中，使用氯吡格雷长期治疗与择期PCI后不良缺血事件相对风险降低26.9％相关。女性和男性的死亡、心肌梗死和卒中风险分别降低32.1％和24.5％。用氯吡格雷和阿司匹林进行双联抗血小板治疗的大出血风险无性别差异，因此应基于获益使用。
与氯吡格雷和普拉格雷不同，替格瑞洛是一种可逆的P2Y12受体拮抗剂，被批准用于ACS。根据PLATO试验，替格瑞洛在两性中的疗效和安全性相似，ACS住院患者的血管导致死亡、心肌梗死或卒中的主要复合终点无差异。
心脏康复
心脏康复是ACS后患者综合护理的重要组成部分。康复服务旨在优化心脏病患者的身体、心理和社会功能，以及减缓或逆转潜在的CAD进展，从而降低发病率和死亡率。这个二级预防项目被AHA/ACC推荐为CAD患者的I级建议。
尽管有改善预后和生活质量的证据，但一些研究报告说，这些结构化方案并未充分利用，尤其是在女性中。与男性相比，参与这些项目的女性较少，甚至在被推荐的情况下，女性使用服务的可能性也较低。
最近的研究发现，男性从目前心脏康复项目中的获益可能比女性更多。这种性别差异可能与女性遇到的独特运动障碍有关，例如社会歧视过度运动和合并症较多，这可能使女性更难参与运动。建议提供更多有针对性的辅导和为女性量身定制心脏康复计划，可能会进一步改善女性患者的参与情况。Colbert等人证实了转诊和参与心脏康复的重要性，这项回顾性队列研究报告显示，完成心脏康复女性患者的死亡率显著降低（HR0.36；95％CI0.28-0.45），相对获益高于男性（HR0.51；95％CI0.46-0.56）。
ACS在发展中国家
西方人群的主要注册研究和临床试验主要研究了ACS中的性别差异。虽然CAD患者越来越多，但发展中国家ACS治疗和结局方面性别差异的数据仍很少。尽管如此，现有的研究报告也得出了类似的结论，即女性的管理比男性更保守，往往导致女性的结局更糟。GulfRACE-2注册研究显示，中东地区女性比男性接受PCI和再灌注的可能性更小，而且在出院时不太可能接受循证药物治疗。NCVD-ACS研究分析了马来西亚人群的性别差异，再次发现与男性相比，女性的治疗和干预措施并不理想。这意味着全球范围内均存在着与性别有关的ACS治疗不均衡，为了缩小这一差距，应该更多地北京中科白殿疯医院好不好
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