指南与共识
年欧洲心脏病协会和欧洲心胸
外科协会心肌血运重建指南解读
韩雅玲,李毅
医院心血管内科，沈阳
中国实用内科杂志，，35(1)：36-37
关键词:血运重建;欧洲心脏病协会;欧洲心胸外科协会
Keywords:myocardialrevascularization;EuropeanSocietyofCardiology;EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery
作者简介
韩雅玲,主任医师、教授、博士生导师。中国人民解放军专业技术少将,中国工程院院士。医院副院长兼全军心血管病研究所所长、心血管内科主任,第四军医大学、大连医科大学兼职教授。兼任中华医学会心血管病学分会副主任委员。
在年欧洲心脏病协会(ESC)年会上,由瑞士伯尔尼大学Windecker教授领衔的ESC和欧洲心胸外科协会(EACTS)专家组联合公布了新的心肌血运重建指南(以下称新指南)。新指南在系统回顾近年大量临床研究证据的基础上,对年版指南做出了多项重大更新,下面择其重要者进行分析解读。
1风险评估治疗决策和患者知情
风险-获益评估是对患者进行血运重建治疗决策的基础。本次指南更新用较大篇幅介绍了SYNTAX评分的步骤,且基于超过50个验证研究的结果,将SYNTAX评分预测冠状动脉介入术(PCI)和冠脉搭桥术(CABG)术后长期(≥1年)风险作为ⅠB类推荐。尽管如此,新指南指出,现有风险评估模型均存在较大的局限性,并不能准确预测不良事件,仅可用于指导危险分层,最终的临床决策还需多学科合作的心脏小组(heartteam,包括非介入心血管医生,介入心血管医师和心脏外科医生)根据各种方案的风险-获益比做出决定。新指南进一步强调了患者的知情权,除紧急情况下可口头交待外,要求在任何治疗决策前均需向患者说明可能的获益和风险,并取得书面知情同意。以病人为中心的风险-效益评估、多学科联合治疗决策以及充分的知情同意是目前国内值得借鉴并应进一步努力改进的方向。
2功能学和影像学诊断
与年公布的ESC稳定冠心病管理指南一脉相承,新指南推荐在检查前预判罹患冠心病的验前概率(PTP,根据年龄、性别、症状表现等心血管疾病危险因素决定),对无症状或PTP15%的低危患者,不推荐行任何功能学(负荷超声、核素显影、负荷MRI及PET灌注成像)或影像学(侵入性血管造影、多排CT)检查;对PTP在15%~85%的中危患者,行功能学检查的推荐等级(Ⅰ,A)高于侵入性血管造影(Ⅱb,A)和多排CT(Ⅱa,A);对PTP85%的高危患者,推荐直接行血管造影(Ⅰ,A),不推荐行其他功能学或影像学检查。国内外对大样本人群数据进行分析的结果均表明,对疑诊冠心病的患者行冠脉造影或功能学检查,阴性率高达40%~85%,造成了极大的医疗资源浪费。根据PTP进行风险分层,并选择相应的诊断方法,无疑可优化冠心病的诊断路径,提高阳性检出率、节约医疗资源,是现阶段国内亟待推广的方法。
3稳定性冠心病血运重建策略
合并左主干和(或)前降支近端病变、多支血管病变是PCI和CABG的双适应证,以往在这一领域存在较多争论。新指南的主要变化包括:对于存在前降支近端病变的单支和双支病变,PCI治疗的推荐等级由原来的ⅡaB分别提升至ⅠA和ⅠC,与CABG相当;对于低危左主干和三支病变(SYNTAX评分≤22分),PCI治疗的推荐等级由原来的ⅡaB提升至ⅠB,与CABG相当;中危左主干病变(SYNTAX评分22~32分),PCI治疗的推荐等级由原来的倾向于无效(Ⅱb,B)提升至倾向于有效(Ⅱa,B);但高危三支病变(SYNTAX评分22分)及左主干病变(SYNTAX评分32分),仍推荐行CABG。近年药物洗脱支架(DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率,新指南正是据此调高了中低危病变行PCI治疗的推荐等级。
4非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTEACS)
患者血运重建策略
对缺血极高危的患者(顽固性心绞痛,伴有心力衰竭、心源性休克、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定),主张行紧急血运重建,其推荐等级由ⅡaC提升至ⅠC。此外,新指南推荐对ACS患者的血运重建策略应由心脏小组来决定(Ⅰ,C),如需行PCI,则推荐使用新一代DES(Ⅰ,A)。
5ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者
血运重建策略
新指南对STEMI患者的转运流程和效率提出了更明确和更高的要求。对于首诊可开展急诊PCI(PPCI)的医院,要求首次医疗接触至球囊扩张(FMCTB)时间90min,入院至球囊扩张(DTB)时间60min;对于首诊不能开展PPCI的医院,如FMCTB时间可min且入院至转院出院(DI-DO)的时间30min,则应出院并转送到开展PPCI的医院,否则应尽快溶栓。国内目前平均DTB时间多在min以上,与欧美存在不小差距,大力发展胸痛中心可望有效缩短DTB时间。
6特殊患者的血运重建策略
6.1心力衰竭和心源性休克
以往指南推荐对血流动力学不稳定的患者常规行主动脉内球囊反博(IABP)植入(Ⅰ,C),但基于IABP-SHOCKⅡ研究结果,新指南不推荐对心源性休克患者常规使用IABP(Ⅲ,A),仅当因机械并发症发生血流动力学不稳或心源性休克时,可考虑植入IABP作为外科手术前的支持治疗(Ⅱa,C)。
6.2糖尿病
新指南整合了BARI2D研究5年随访、MASSⅡ研究10年随访及近期发表的FREEDOM研究的结果,对糖尿病合并稳定冠心病多支病变者,如CABG的手术风险在可接受范围内,推荐行CABG,推荐等级由ⅡaB类调整至ⅠA类,但SYNTAX评分≤22分的多支病变患者,也可考虑行PCI(Ⅱa,B)。如需行PCI,则推荐使用新一代DES(Ⅰ,A)。
6.3慢性肾病(CKD)
对CABG风险较高或预期寿命小于1年的CKD患者,指南推荐PCI优于CABG(Ⅱa,B)。基于近年发表的一系列研究结果,短期大剂量他汀类药物治疗首次作为一个单独的药物被新指南推荐用于预防造影剂肾病(Ⅱa,A),而N-乙酰半胱氨酸和碳酸氢钠治疗则被视为有害(Ⅲ,A)。
7抗血栓治疗
与冠状动脉血运重建相关抗栓治疗一直是研究的热点。在充分整合了近4年临床证据的基础上,新指南对抗栓治疗策略进行了大幅度的修改,成为本次指南更新的重头戏之一。
7.1稳定冠心病患者
新指南推荐在择期PCI术前应用mg或更高剂量的氯吡格雷预治疗(ⅠA),如患者已经接受了75mg/d维持剂量治疗,PCI术前是否还需再次给予mg或更高剂量的氯吡格雷治疗还存在争议(Ⅱb,C),mg氯吡格雷负荷量不再被推荐。新指南对支架术后双联抗血小板(DAPT)疗程的要求做了较大幅度的修改:推荐裸金属支架术后行至少1个月的DAPT(ⅠA);DES术后接受6个月DAPT(ⅠB),出血高危患者甚至可缩短至小于6个月(Ⅱa,A)。基于PARIS研究的结果,新指南要求加强对患者接受DAPT依从性的指导(Ⅰ,C)。PCI术后应用肝素的推荐等级由ⅠC上调至ⅠB,但对伴有肝素诱导的血小板减少症(Ⅰ,C)或出血高危患者,仍推荐使用比伐卢定(Ⅱa,B)。
7.2NSTEACS患者
基于TRITONTIMI38和PLATO研究的结果,普拉格雷和替格瑞洛成为NSTEACS患者一线抗血小板治疗药物(Ⅰ,B),氯吡格雷则作为替补,仅推荐在新型P2Y12受体抑制剂无法获得或存在禁忌时使用(Ⅰ,B)。对于NSTEACS患者,DAPT疗程仍推荐至少12个月(Ⅰ,A)。鉴于ACCOST研究的结果,如事先不清楚冠脉解剖(即不确定PCI是否可行),不推荐普拉格雷预治疗(Ⅲ,B),以免增加出血风险。对于缺血高危患者,不再推荐常规使用肝素+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI),建议用比伐卢定替代(Ⅰ,A)。
7.3STEMI患者
P2Y12受体抑制剂的推荐与NSTEACS相同,即优先考虑普拉格雷和替格瑞洛。在STEMI患者中,P2Y12受体抑制剂的起效时间延后,多个随机对照临床研究表明P2Y12抑制剂预处理可减少短期不良心脏事件,故新指南推荐在首次医疗接触时即应给予P2Y12抑制剂(Ⅰ,B)。近期STEMI患者抗栓治疗争议的焦点是比伐卢定与肝素孰优孰劣。HORIZONS-AMI和EUROMAX研究均表明STEMI患者行PPCI期间使用比伐卢定与肝素(常规或临时合用GPI)相比可显著减少死亡和主要出血事件风险,但均伴有急性支架内血栓风险增高。近期发表的单中心HEATPPCI研究则表明,与单用肝素(仅紧急情况下合用GPI)相比,比伐卢定非但不减少主要出血,反而显著增加缺血事件风险(主要是支架内血栓风险显著增高)。基于上述证据,新指南将比伐卢定的推荐等级由ⅠB下调至ⅡaA。但关于此领域的争论目前仍在进行中。
从新版指南做出的大量更新可以看出,指南是不断更新的,它的核心价值在于一切以病人为中心,充分参考最新临床证据分析风险-获益比,以帮助临床医生做出最佳的治疗决策。
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