当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病红肿 > 冠状动脉CTA检查流程规范
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(医院都在开展心脏冠脉CTA检查，其中难度和技巧很多，成功率并不很高，医院检查流程和胶片打印方式不统一，给临床心内科医生带来许多不便。我们结合美国年SCCT指南和我们工作中的经验，总结了以下资料，在此和影像工作者们分享，以此得到更多影像工作者的认同，使心脏CTA检查流程更加统一!)
一、检查前准备
1、讲解及询问工作：询问相关病史，治疗史及药物过敏史，明确患者有无检查禁忌症，了解临床检查目的。嘱咐检查前48小时停用肾毒性药物，检查前12时间禁服咖啡、酒。向患者讲解检查过程，帮助他们充分理解冠脉CTA检查的安全性、快捷性，检查过程中如何配合，常见的正常反应（对比剂注入时全身发热，穿刺针局部疼痛等），消除顾虑避免患者因紧张、体动而影响图像的质量。嘱其提前到达检查室静坐，减少运动，稳定心率并测量静息状态下心率，鼓励检查前后多饮水（水化）。嘱患者除去外衣、紧身内衣和扫描区的金属物品。
2、签属知情及对比剂使用同意书，良好交流告知内容，填写内容必须规范，填写完整，正确保存。
3、监测生命体征：监测血压、脉搏、呼吸、心律、心率并记录，生命征是否稳定，能否进行CTA检查。
4、心电图：了解患者心电图，调整和制定患者的扫描方法和方案。
5、碘过敏试验：1ml对比剂稀释30%进行预注射，观察20分钟和记录试验结果；医院及专家已建议不做小剂量试验，此方法并不具有过敏预测和诊断价值，只有一定的明确责任依据的作用。
6、建立静脉通路：选择右侧肘静脉，较直、粗大，弹性好的血管，优先用留置针。
7、心率控制：心率控制在70次/分钟以内，检查前30分钟，倍他乐克25mg舌下含服。
二、扫描前工作
1、受检者体位：仰卧位，舒适放松，前臂上举头上，体轴中心线左偏，使心脏位于扫描区中心。正确摆位也是成功的关键，水平位激光灯亮线以腋前线与腋中线中点为基线（而不是常规摆位的腋中线）。
2、连接心电门控：正确放置电极，接触良好，检查机架上的心电图显示为绿色，R波明显且幅度高。（如心电图显示为白色或有很多杂波，多为接触不良，应更换电极片，或用生理盐水对电极接触部位皮肤进行搽试；R波幅度低，可在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联间进行切换）。3、呼吸训练：要达到吸气时间短，吸气动作幅度小，屏气时无胸廓和腹部的自主运动，在得到可能呼吸的指令后才能正常呼吸：①让病人理解呼吸控制的重要性（呼吸控制是检查成功与否的关键所在）。呼吸训练中，告诉病人整个检查过程，“需要屏气五次及如何屏气（指导病人吸气时间不宜过长，训炼过程中可用手掌置于病人胸廓和上腹部交界区，特别注意观察病人屏气时有无胸廓和腹部的不自主运动，并嘱咐病人在得到可以呼吸的指令后才可能正常呼吸），屏气时间约5～15秒”。②屏好气是训练的关键，要点为让病人迅速深呼吸一口气后屏气10s，将手掌置于病人胸、上腹正中，屏气时以不鼓起腹部、胸部不颤动为佳。多次训练直到病人熟练掌握为止。
三、扫描过程
1、定位相扫描确定扫描范围：上界气管隆突水平以下，下界心膈面下1cm，左各各大于心缘两侧1~2cm。选层通过观察位于钙化积分图像，选择左肺动脉干平面。
2、钙化积分扫描，有钙斑时，要增加剂量，以免有伪影产生，同时增大注射流速；积分大于者不建议冠脉CTA检查。
3、扫描序列的选择：前瞻性或回顾性心电门控扫描模式。心率50～60次/min用前瞻性心电门控，60～70次/min用回顾性心电门控。前瞻性心电门控较回顾性心电门控降低射线剂量约80%。
4、CTA扫描延迟时间的确定：根据患者的血流动力学特点，确定延迟扫描时间；小剂量团注测试或转注追踪（阈值为-HU）。可根据需要取消机器呼吸指令，通过人工语音缩短间隔时间，从而提高扫描速度。
5、对比剂团注启动：双筒高压注射，根据患者的血流动力学特点调整－对比剂流速（4~6ml/s）、剂量（75~ml），盐水50ml，同速注射。有心衰或心功能降低，应增大注射流速，有心内支架时，也应加大注射流速。
6、个体化扫描参数的选择：螺距，KV，mAs。
7、CTA自动监测、跟踪扫描。
四、图像后处理
1、重建时相：通常可以按从5%-95%间隔10%进行重建，可以对各个期相的图像进行观察，也可以通过电影回放来观察心脏的运动状态；根据实践经验，约50%的右冠和10%左右的左冠在45%左右的期相显示较好，而且心率越快，这种趋势会越明显，因此，为了充分选择理想的期相显示冠脉，也可以按下述方法进行重建：35%-50%和65-80%间隔5%重建，这样既不会有太多图像，也能保证图像质量。
2、心电后处理：通过插入法（Insertsync），删除法（Deletesync），忽略法（Disablesync）对不规则心电影响图像质量者进行编辑。过动过缓，心电信号丢失者采用插入法；期前收缩、房颤、心律不齐者采用删除、忽略法消除；调整R波，修改R波触发点。
3、图像质量控制：血管显示良好，边界清晰，血管无中断，无明显伪影。调整重建参数，合适的时相，容积率，卷积核等，重建出良好质量图像。
4、合理使用后处理方式：多平面重组MPR，曲面重组CPR，最大密度投影MIP，表面遮盖显示SSD，容积再现技术VR，仿真内镜技术CTVE。
5、VR图像体位规范：
右冠3个：
①右前斜位加头位，显示RCA起始部及RAC1，同时可见LAD1及LAD2；
②前后位，显示RCA2；
③足位，显示RCA3及后降支、左室后支；
左冠6个：
①心前壁位，显示左冠LM、LAD1、2，D、CX1、2、OM；
②右转心前壁位，显示CX2及OM；
③左转心前壁位，显示前降支LAD1、2及D1、2；
④反蜘蛛位，显示LM，前三叉，前降支近段，回旋支近段；
⑤右转反蜘蛛位，显示前降支近、中段，第一、二对角支；
⑥左转反蜘蛛位，显示回旋支远段，钝缘支。
6、MIP图像体位规范：
①右冠状动脉开口位，显示右冠开口、近段及分支；
②右房室沟位，显示右冠全程；
③右冠状动脉足位，后三叉位平行于心膈面显示RCA远段、后降支、左室后支；
④左冠状动脉开口位，显示左冠开口、左主干、前降支近段；
⑤心前壁位，显示前降支近中远段及对角支；
⑥室间隔位，显示LAD全程
⑦前三叉口位，显示左主干分叉、回旋支、前降支开口及近段；
⑧左房室沟位，回旋支全程；
⑨左冠状动脉右前斜位，显示左冠回旋支中远段及分支。
7、去血池图像规范：
①右冠左前斜位45~60，②右冠右前斜位15~45，③右冠前后位，④左冠前后位加足位，⑤左冠左前斜位加足位，⑥前降左前斜位加头位，⑦前降右前斜位加头位，⑧回旋支右前斜位加足位。
8、冠脉节段标识，光盘刻录。
五、分析诊断
1、报告医生的资质：解读CCTA报告需具备以下知识：（1）正常冠状动脉及心脏解剖；（2）冠状动脉粥样硬化和其它异常的病理生理；（3）冠状动脉平扫、CCTA和心脏的特征性表现；（4）CT技术及其局限性；（5）心脏三维软件的应用；（6）识别和克服图像伪影的能力。具备上述技能需要临床经验和相应的培训指导。
2、钙化计分：CCTA成像前通常应先行冠状动脉平扫计算钙化计分，但无症状人群可无需经此风险评估。平扫采用前置心电门控，辐射剂量约0.5-1.5mSv。像素CT值超过Hu被定义为钙化。冠状动脉钙化计分是所有冠状动脉上钙化斑的计分总和。钙化计分较少直接用于病变评价，应熟知钙化计分在同年龄和性别组的发生概率，并结合临床来解读。同时，主动脉壁、主动脉瓣、二尖瓣的钙化应被半定量（轻、中、重度）提及，因为这些指标可能具有独立的预测和诊断价值。
3、报告书写内容：CCTA诊断报告应该按以下顺序描述：
（1）冠状动脉有无先天性解剖变异，如开口起源异常、走行异常和终止异常等；
（2）冠状动脉供血类型：包括右优势型、左优势型和均衡型；
（3）冠状动脉有无异常扩张或冠状动脉瘤；
（4）各支冠状动脉钙化积分，以及患者的总体钙化积分；
（5）按15节段描述≥2mm血管节段有无斑块及其大体组织构成（非钙化斑块、钙化斑块、混合斑块以非钙化斑块为主，或混合斑块以钙化斑块为主）；同时描述该病变的分布，即局限性（＜1cm范围）、节段性（1～3cm）或弥漫性（＞3cm）；
（6）描述病变导致的管腔狭窄程度，建议按照以下程度分5级，即无狭窄或管腔不规则（指0～25％管腔狭窄）、轻度狭窄（指＜50％狭窄）、中度狭窄（指50～70％狭窄）、重度狭窄（指≥70％狭窄）和闭塞（指％狭窄）；注明不能评价冠状动脉节段的原因（如钙化或各种伪影等）；
（7）描述各房室腔大小（主要是左心室）、心肌密度等；
（8）心脏内病变的描述：包括心肌、二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、心房耳等；少数成人先心病，如房间隔缺损、部分性肺静脉畸形引流等也可能被偶然发现。瓣膜置换术后，如二尖瓣和主动脉瓣，特别是金属瓣膜伪影较多，不是CT评估的最佳适应证；
（9）心脏外病变的描述：包括扫描范围内的主动脉、肺动脉，以及心包、肺、纵隔、肝脏等；因为有些病变难以确定，或描述太繁琐而耗时过多，建议报告只将阳性发现加以简单描述，结论中建议进一步检查、随访等；
（10）结论或印象：包括主要诊断（建议按照每支冠状动脉血管描述斑块的分布和大致性质、按照上述狭窄率范围作出初步诊断，建议加上“CTA所见提示”几个字，如病变非常明确，可以写“提示冠心病几支病变”的结论）和限度（如各种伪影和钙化等影响诊断）等，以及心脏外的意外发现（建议进一步检查、会诊和随访等）。
六、注意事项
l冠脉CTA检查禁忌症
1．碘制剂过敏者、失代偿性心功能不全和严重肝肾疾患者为检查禁忌症。
2．严重心率不齐（心率需控制在70次/分钟以内，如果大于此数值一般效果会差一点。实际工作中，只要心率齐，90次/分，后期经过心电编辑及相位重组，效果也是可以满足诊断需要的）。
3.患者因听力问题或年老体弱无法配合指令憋气15秒者；因神经或精神类疾病不能配合指令者。
l心率的控制
监测病人心率，70次/min者口服倍他乐克50mg（有哮喘和重度房室传导阻滞的病人禁用），嘱患者平卧休息30～90min，并随时观察病人心率及节律，如患者心率还不能控制，可再追加他乐克25mg。（若如果心率不齐，而又心率过快的，一定要控制好才能做，不能勉强。）
l心脏冠状动脉CTA检查须知
1.检查当日早上不要吃固体食物（如馒头、包子、油饼等），可以喝水及进少量流食（如粥、牛奶等），可随身携带糖果及饮料。
2.糖尿病患者服用二甲双胍等双胍类降糖药者停药48小时后（停药期间可咨询内分泌科大夫换用别的降糖药）再检查。检查后再停药48小时，饮水或输液保证体内有足够的水分。
3.病房住院患者请携带病历，ml造影剂（优维显mgI含量或欧乃派克mgI含量或其他品牌相当碘含量的造影剂），ml生理盐水，地塞米松。
4.门诊患者若以前做过冠状动脉造影（报告及光盘）、心电图、Holter、心脏彩超、运动平板试验、核素心肌显像、心脏核磁、血生化（包括血脂、肝肾功能等）、心肌酶等其他心脏相关检查请务必于检查当日携带前往CT室。
5.患者在检查前请自行训练吸气后憋气15秒，憋气配合不好可能影响检查结果。
6.患者有早搏或心房纤颤等心律不齐等情况可能影响检查结果。
7.请检查完后回家多喝水。
-----转自《医学界影像诊断与介入频道》
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