一名48岁中年女性，移除植入式心脏复律除颤器（ICD）后因伤口裂开入院。病史为间歇性胸痛，对血管扩张剂治疗有反应，并伴有原因不明的室颤。先前的检查，包括冠状动脉造影+乙酰胆碱激发试验、超声心动图和心脏磁共振成像（MRI），均未发现明显异常。入院后行广泛伤口清创术。由于明显的低血压，术后停止扩血管治疗。
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在接下来的24小时内，患者出现两次心脏骤停，一开始表现为无脉性电活动，接着出现室颤。行体外膜氧合治疗（ECMO）。
心电图显示下壁导联ST段明显抬高，呈鱼翅状（图S1）。行紧急冠状动脉造影，发现左、右冠脉近端均闭塞（图A、B）。冠状动脉内注射mcg甘油三硝酸酯（GTN）后，冠脉血流明显恢复，符合严重的冠状动脉血管痉挛（图C、D）。采用的紧急治疗方案为静脉注射GTN和尼莫地平，后改为口服氨氯地平、地尔硫和GTN贴剂进行治疗。
经治疗后患者完全康复，左心室功能也恢复正常，没有再次发生心律失常事件。之后植入经静脉ICD。
血管痉挛性心绞痛和冠状动脉痉挛综合征
早在年，Latham提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛。CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心衰和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。我国可能是CASS的高发地区，但我国在该领域的研究较少。
图2冠状动脉痉挛综合征（CASS）诊断流程图
冠状动脉痉挛综合征的药物治疗
1.急性发作期
（1）硝酸甘油。首选舌下含服或喷雾剂口腔内喷雾，若在5min左右仍未能显著好转可以追加剂量，若连续使用2次仍不能缓解，应尽快静脉滴注硝酸甘油；
（2）钙离子通道阻滞剂。部分顽固性CASS患者使用硝酸甘油无效，或可因反复或连续使用而产生耐药，可以改用短效CCB或两者联合应用；
（3）镇静镇痛药物。可以缓解紧张情绪、降低心肌耗氧量以缓解心绞痛，但需慎用吗啡等阿片类药物，以防诱发或加重痉挛；
（4）抗血小板治疗。持续性痉挛多发展为AMI或猝死，应尽早启动抗血小板治疗，包括阿司匹林mg和氯吡格雷～mg负荷剂量；
（5）并发症的处理。当明确为CAS所导致的心原性休克或低血压时，应在主动脉内球囊反搏支持下及时使用扩血管药解除CAS状态，不宜按照常规单独使用收缩血管的升压药。
2.稳定期治疗
（1）钙离子通道阻滞剂。钙离子通道阻滞剂是疗效最肯定且应用最广泛的防治CASS的药物。包括地尔硫、硝苯地平、氨氯地平与贝尼地平等；
（2）硝酸酯类。其预防CASS复发的疗效不如CCB，常用于不能使用CCB时的替代或当CCB疗效不佳时与之联合；
（3）钾通道开放剂。目前临床应用尼可地尔，在增加冠状动脉血流量的同时不影响血压、心率及心脏传导系统，无耐药性，可长期应用。由于其作用机制与当前的抗心绞痛药物不同，当疗效不佳时可与之联用；
（4）他汀类药物。可以显著降低CASS的发作频率并改善血管内皮功能，应根据CASS的临床类型确定胆固醇的目标值或降低幅度。
急性心梗伴室性心律失常的处理
（1）非ST段抬高型ACS（NSTEACS）患者不常发生持续性VT/VF，但可能发生在最初的48h内或48h后，无论是在梗死早期还是在梗死后期，可明显增加NSTEACS患者的全因死亡率，因此要进行严密监测48h以上及给予干预以预防心律失常的发生，并对早期VT/VF的患者植入ICD。
（2）ICD适应证：STEMI后发生的不是由于短暂或可逆性心肌缺血、再梗死及代谢紊乱导致的致命性VT/VF48h，可引起左室功能严重受损且患者普遍预后不佳，是植入ICD的适应证。
（3）ACS时发生的持续性VT/VF的急诊处理包括β受体阻滞剂和改善存在的心肌缺血，主要是血管再通治疗。
（4）当存在心力衰竭、低血压、心动过速、休克和TIMI血流3级以下时，无论是早期还是后期都可发生VT/VF。急诊处理包括立即电除颤或电转复VF或无脉搏持续性VT为窦性心律及胺碘酮抗心律失常治疗。除此，应纠正电解质和酸碱平衡紊乱、改善心肌灌注及消除持续性心肌缺血、处理心力衰竭和休克等。
（5）对所有无禁忌证的STEMI患者，要尽早（就诊24h内）服用β受体阻滞剂以降低VF发生率室早和非持续性VT如没有引起血流动力学障碍或再灌注后加速性室性自主心律不会增加心脏性猝死危险性，也不需要在STEMI急性期给予特殊处理。
文献索引：
1.PolD,SethwalaA,WynnG.Severevasospasticanginacausingtotalcoronaryocclusion.EurHeartJ.;41(37).
2.向定成,曾定尹,霍勇.冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识.中国介入心脏病学杂志.;23(4):-.
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