之江心学没有完全开通的CTO病变还不如不

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本期作者简介

陈启，医学博士，医院心内科医师，毕业于浙江大学医学院，擅长冠心病、先心病、心律失常的诊治及动脉粥样硬化相关基础研究，目前主要从事于冠心病的介入治疗，以第一作者发表SCI文章7篇，参与多项国家级和省部级课题

本期指导作者简介

马元，医院心血管内科副主任医师。年6月于上海同济大学医学院获得医学硕士学位。年8月于医院心血管内科参加工作至今，目前主要从事冠心病、心律失常、高血压、心肌病、先天性心脏病等心血管疾病的诊治及冠状动脉介入术，曾赴医院研修冠心病介入治疗。在心肌损伤和修复等方面的基础研究中积累了一定的经验。

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）是指冠状动脉管腔%闭塞、前向TIMI血流0级，且持续时间3个月以上（少数情况下，同侧桥侧支形成，使阻塞远端TIMI血流＞0级，也属CTO范畴）。冠状动脉造影证实冠心病患者中，约20%存在CTO。10年前我们或许还为了CTO介入治疗或药物治疗争论不休，但是随着EUROCTO等数个大型临床试验长期随访结果的公布，目前已经明确CTO病变的成功开通能够有效缓解患者临床症状、生存率以及外科CABG手术率。且随着近十年CTO开通技术的不断革新，包括正、逆向内膜下重回真腔技术的进展，使得CTO开通成功率大大提高，许多技术成熟的中心或术者CTO开通率达到60%-90%，甚至超过95%，但是总有一部分CTO病变开通失败或成为不理想开通状态，这一类病人的预后怎样？近期，医院徐波教授团队在JACC介入子刊上发表了一篇关于CTO病变开通不理想患者预后的回顾性分析，结果值得讨论。

该研究将年至年该中心例慢性完全闭塞病变(CTO)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，根据手术即刻结果分为3组（如下图所示）：1)最佳再通，闭塞血管和侧支再通，TIMI血流3级；2)次优再通，满足以下任何标准：显著侧支闭塞，最终TIMI血流1级或2级，或残余直径狭窄百分比30%；3)操作失败(即球囊未能穿过病变)。共例(58.7%)再通成功，例(15.0%)次优再通，例(26.3%)再通失败。

研究结果表明：次优再通患者住院均次费用较完全开通及开通失败组明显升高，5年发生心源性死亡及再梗率明显升高，5年发生靶血管血运重建率明显升高。通过上述KM风险曲线可知，5年随访结果提示CTO理想开通的患者较开通失败的患者相比，心源性死亡、心梗复合终点无显著差异，而CTO不理想开通患者的复合终点事件比理想开通患者高56%，比开通失败患者高63%。这主要是由心肌梗死发生率较高导致。而进一步分析表明，CTO不理想开通组远期风险的增加主要来自于主要分支闭塞，存在主要分支闭塞的患者远期心梗风险更高（p=0.）。

结论：

在慢性完全闭塞病变(CTO)行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，与最佳再通或操作失败相比，次优再通与心脏性死亡和心肌梗死的发生率增加显著相关。研究团队认为，尽管本研究为回顾性研究，纳入的是6~10年前的患者，并未使用当前的CTO开通技术，但本研究得出的介入治疗CTO不理想开通增加远期不良事件风险的结论在目前依然是适用的。另一方面，正是因为6~10年前的CTO开通经验不足，造成大量不理想开通的病例，才使得我们能在较大样本量人群中验证本研究的假设。作者指出，在CTO病变的开通过程中，介入术者应当充分评估患者的风险与获益，力求尽量减少“不理想”开通的发生，以实现更好的长期预后。之江心学评述：就CTO-PCI而言，次优开通并不少见，上述研究的结论可能会对一些PCI术者的手术策略或多或少造成一定的影响。这种影响可能是：PCI术者在决定是否尝试开通CTO时会把与闭塞部位相关的分支的情况纳入考量范围，从而偏向保守；又或者是：术中提早结束，放弃继续尝试？如果出现这样的影响，对于患者的总体预后是利是弊，目前不得而知。另外，是否有可能获得次优开通的患者心肌灌注和心功能的数据，并与最佳再通、操作失败的患者做一比较？同时，对既成事实的次优开通的患者进行药物优化（如提高抗栓治疗的强度），能否减少心脏性死亡和心肌梗死的发生率，也值得探讨。

参考文献

GuanC,YangW,SongL,ChenJ,QianJ,WuF,ZouT,ShiY,SunZ,XieL,GaoL,CuiJ,ZhaoJ,KirtaneAJ,YehRW,WuY,YangY,QiaoS,BrilakisES,XuB.AssociationofAcuteProceduralResultsWithLong-TermOut

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