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中国2型糖尿病防治指南
版-14
心血管疾病及危险因素管理
中华医学会糖尿病学分会
中华糖尿病杂志,,13(4):-
一、概述
要点提示：
糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A）
糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B）
对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）4.GLP?1RA和SGLT2i能够改善ASCVD。（A）
糖尿病患者的心血管疾病主要包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和心力衰竭，其中ASCVD包括冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病，糖尿病患者的心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因。糖尿病是心血管疾病的独立危险因素，糖尿病患者常常合并高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素［］，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍。大量临床证据显示，严格控制血糖对减少2型糖尿病（T2DM）患者的心血管疾病发生及其死亡风险作用有限，尤其是病程长、年龄大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者［］。然而，对多重危险因素的综合干预可显著改善糖尿病患者心血管疾病的发生和死亡风险［57］。
糖尿病患者的心力衰竭住院风险增加2倍，糖尿病患者可以出现射血分数保留的心力衰竭和射血分数下降的心力衰竭。高血压和ASCVD常与两种不同类型的心力衰竭共存，既往有心肌梗死更易发生射血分数下降的心力衰竭［］。研究显示，钠?葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）显著改善T2DM患者的心力衰竭住院风险，尤其是合并ASCVD的患者［?］。
因此，对糖尿病患者的心血管疾病预防，需要针对所有患者每年进行危险因素筛查，包括超重与肥胖、高血压、血脂紊乱、吸烟、冠心病家族史、慢性肾病、白蛋白尿等。目前，我国T2DM患者的心血管危险因素发生率高，但控制率较低。在T2DM患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%［］，阿司匹林的使用率也偏低［］。临床上应更积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，并优先选择对心血管疾病具有保护作用的降糖药物，包括胰高糖素样肽?1受体激动剂（GLP?1RA）和SGLT2i［23］。
二、筛查
糖尿病确诊时及以后，至少应每年评估心血管疾病的风险因素，评估的内容包括心血管病史、年龄、吸烟、高血压、血脂紊乱、肥胖特别是腹型肥胖、早发心血管疾病的家族史、肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房颤动（可导致卒中）。可以采用中国缺血性心血管疾病风险评估模型和Framingham风险评估模型评估10年心血管疾病风险。静息时的心电图检查对T2DM患者心血管疾病的筛查价值有限。
三、心血管危险因素控制
要点提示：
糖尿病患者的血压控制目标应个体化，一般糖尿病患者合并高血压，降压目标为/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。（B）
老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可确定相对宽松的降压目标值。（B）
糖尿病孕妇合并高血压，建议血压控制目标为≤/85mmHg。（B）
糖尿病患者的血压水平/80mmHg即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。（B）
糖尿病患者的血压≥/90mmHg可考虑开始降压药物治疗。血压≥/mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。（A）
五类降压药物（ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、选择性β受体阻滞剂）均可用于糖尿病合并高血压患者。（A）
（一）降压治疗
我国T2DM患者中约60%伴有高血压［］。1型糖尿病（T1DM）合并高血压常与肾脏损害加重相关，而T2DM患者合并高血压常有多种心血管代谢危险因素并存。糖尿病合并高血压使大血管与微血管并发症的发生和进展风险明显增加，也使患者死亡风险增加。反之，控制高血压可显著降低糖尿病并发症和心血管事件发生的风险［］。
糖尿病患者首次就诊时及随访过程中应常规测量血压，应推荐糖尿病患者监测家庭血压，以提高糖尿病患者的高血压知晓率、治疗率与控制率。当诊室血压测量确诊高血压后，鉴于糖尿病患者易出现夜间血压增高和清晨高血压现象，建议患者进行家庭血压测量和必要时24h动态血压监测，便于有效地进行血压管理。
生活方式干预是控制高血压的重要措施，主要包括健康教育、减少钠盐摄入、增加钾摄入、合理膳食、控制体重、不吸烟、不饮酒、增加运动、减轻精神压力、保持心理平衡等［］。
对糖尿病患者血压增高的初始干预方案应视血压水平而定。糖尿病患者的血压水平如果超过/80mmHg（1mmHg=0.kPa）即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。血压≥/90mmHg者可考虑开始降压药物治疗［］。糖尿病患者血压≥/mmHg或者高于目标值20/10mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案［］。
对于糖尿病患者的血压控制目标，目前国内外指南［?］及循证证据［?］仍存在不一致的情况。一般糖尿病合并高血压患者，在安全达标的前提下，血压目标/80mmHg较合适。对于患有高血压的糖尿病孕妇，建议将血压控制在≤/85mmHg，以降低母体高血压加速进展的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响。老年或伴有严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可确定相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至/90mmHg［］。
降压药物选择时应综合考虑降压疗效、对心脑肾的保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。糖尿病患者降压治疗的获益主要与血压控制本身有关。由于糖尿病患者易出现夜间血压升高，可在24h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。五类降压药物分别为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂、利尿剂和选择性β受体阻滞剂，均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性肾脏病时为首选药物［，?］。为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药可以ACEI或ARB为基础，联合钙通道阻滞剂、小剂量利尿剂或选择性β受体阻滞剂［］。在联合方案中更推荐单片固定复方制剂（ARB/钙通道阻滞剂、ARB或ACEI/利尿剂）。固定复方制剂在疗效、依从性和安全性方面均优于上述药物自由联合［］。糖尿病患者一般不推荐ACEI联合ARB、利尿剂联合选择性β受体阻滞剂的治疗方案。对糖尿病合并难治性高血压，可在三种降压药联用的基础上，加用螺内酯。新近系列临床试验结果显示，SGLT2i能改善糖尿病合并高血压的心力衰竭、终末期肾病和心血管病死亡风险［，］，值得进一步
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