当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病感染 > ldquo醉rdquo译献围
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缩略词：
α-GST=α-谷胱甘肽S-转移酶；2-OG=2-酮戊二酸；ADP=二磷酸腺苷；AKI=急性肾损伤；AKIN=急性肾损伤网络；ALT=丙氨酸氨基转移酶；AMP=一磷酸腺苷；Ang=血管生成素；ARDS=急性呼吸窘迫综合症；ATP=三磷酸腺苷；C3andC5=补体成分3和5；CHF=充血性心力衰竭；CK-18=细胞角蛋白-18；CK-MB=肌酸激酶同工酶；CKD=慢性肾脏疾病；CLIP=肺损伤预防措施列表；CPB=心肺转流术；CRP=C-反应蛋白；DAMPs=损伤相关分子模式；DNA=脱氧核糖核苷酸；ECM=细胞外基质；ENT=平衡核苷转运蛋白；EUPHRATES=在接受内毒素血症和败血性休克治疗的成年人随机对照试验中评估使用多粘菌素B的血液灌注作用；FDA=食品和药品管理局；FIH=HIF抑制因子；FiO2=吸入氧浓度；GABA=γ-氨基丁酸；GFAP=胶质细胞原纤维酸性蛋白；GFR=肾小球滤过率；GPBB=糖原磷酸化酶同工酶BB；hFABP=心脏型脂肪酸结合蛋白；HIF=缺氧诱导因子；HMGB1=高迁移率族蛋白1；HRE=缺氧反应成分；Hsp90=热休克蛋白90；IκB=NF-κB抑制剂；I-FABP=肠型脂肪酸性结合蛋白；ICAM=胞间粘附因子-1；ICU=重症监护病房；IGFBP-7=胰岛素样生长因子结合蛋白-7；IL=白介素；IL1-RA=白介素-1受体拮抗剂；KDIGO=肾脏疾病：改善全球结局；KIM-1=肾损伤因子-1；L-FABP=肝型脂肪酸性结合蛋白；LIPS=肺损伤预测评分；LIPS-A=阿司匹林预防肺损伤的研究；LPS=脂多糖；MAP=平均动脉压；MI=心肌梗死；MIP=巨噬细胞炎性蛋白；miR=微小RNA；N/A=无用得；NF-κB=核因子κB；NFκB=核因子κ轻链增强B细胞活化；NGAL=嗜中性粒细胞明胶酶相似脂质运载蛋白；NSE=神经元特异性烯醇酶；OH=羟基；OR=手术室；PAI-1=纤溶酶原激活物抑制剂1；PAMPs=病原体相关分子模式；PaO2=动脉血氧分压；PCT=降钙素原；PEEP=呼气末正压；PETAL=急性肺损伤的预防和早期治疗；PHD=脯氨酰羟化酶；PMI=围术期心肌缺血；PMN=多形核中性粒细胞；PRR=模式识别受体；pVHL=VonHippel-Lindau蛋白；RIFLE=风险、损伤、衰竭、损耗、终末期肾脏疾病；RIPC=远隔缺血预处理；RNAs=核糖核酸；RR=血压（ScipiongRivaRocci后）；S=S蛋白；SB=S蛋白B；SAA=血清淀粉样；SARSCoV-2=2型冠状病毒急性呼吸窘迫综合症；sICAM=可溶性细胞间粘附分子-1；SP-D=表面活性蛋白D；sRAGE=晚期糖基化终产物的可溶性受体；TGFβ=转化生长因子β；THR-=小肽骨形态发生蛋白7激动剂；TIA=短暂性脑缺血发作；TIMP2=金属蛋白酶类组织抑制剂2；TNF-R=肿瘤坏死因子受体；TNFα=肿瘤坏死因子α；Ub=泛素；UCHL-1=泛素羧基末端水解酶L1；VCAN=血管细胞粘附分子；VHL=vonHippel-Lindau；VILI=呼吸机诱导肺损伤；vWF=血管性血友病因子
随着临床实践指南和检查清单的实施以及训练、药物、监测装置以及装备的发展，麻醉安全性在过去的一个世纪中有了稳步的改善。全身麻醉患者群体死亡和主要并发症的风险＜1%。然而，最近一项在欧洲和美国的评估表明术后总体死亡率仍然高于预期，并且被认为是在全球范围内位于缺血性心脏疾病和癌症之后的第三大致死原因。应当注意到此项统计结果，围术期死亡是多因素导致的，难以清晰的区别手术相关死亡和术前合并症相关死亡。每年有超过四百万名患者在术后30天内死亡，占全球死亡人口的7.7%。老年人口、多发合并症以及更为复杂的手术均在术后恢复中发挥负面作用从而增加高风险患者的数量。在术前、术中和术后安排中个性化整合手术和患者相关的危险因素可以改善患者结局，例如加速康复外科程序。但是，尽管在所有的预防措施方面进行了努力，急性器官损伤仍然是一项常见的并发症，也是手术患者并发症和死亡率重要的危险因素。围术期器官损伤的常见表现包括神经系统并发症、心肌缺血、急性肾损伤（AKI）、呼吸衰竭、肠道功能紊乱以及肝脏损伤。炎症和缺血是器官功能障碍的病理生理学标志。在围术期阶段，无论是手术刺激还是器官灌注不足，最初都会诱导局部炎症反应从而导致协调的细胞因子级联反应维持基本器官和伤口愈合的基质供应。然而，失调及过量的介质释放和氧化应激最终导致长时间的系统性炎症反应及宿主组织明显的附加损伤。白细胞募集导致的氧化代谢和免疫活化使得耗氧量提升一个水平，从而导致炎症病变部位的缺氧。缺氧和炎症可通过双向途径互相加剧其反应；与此同时，在这些信号转导通路中的各种关键介质均有可能打破此项循环并推动症状缓解和组织修复。尽管临床前期研究取得了令人鼓舞的结果，但尚未在临床试验中最终确认将生物反应调节剂作为预防或逆转器官衰竭的药物治疗方法，并且当前的治疗方法仍仅限于器官支持策略。进一步了解器官功能障碍的潜在机制对于改善围术期护理和确定治疗性干预新靶点至关重要。针对急性器官功能紊乱的干预措施和临床表现急性器官损伤的特征是器官系统功能的迅速下降，随之无法维持生理稳态。损伤对每个器官的影响范围可能从轻度功能障碍到完全衰竭，并且可能是可逆的。术后器官功能障碍主要是由对局部组织损伤、围术期血流动力学变化、突发性栓塞事件、先前并存器官易感性、易患合并症和/或与手术相关特征而加剧的炎症反应的病理生理基础发展而来的（图1）。在术中和术后阶段，细胞损伤和免疫活化会导致各种分子及时协调的释放，这可被视为器官功能障碍发展的诊断或预测的生物标志物。一种器官功能的最初损害通常是其他器官的损伤。器官的衰竭顺序会影响患者预后，并且死亡率会随着功能障碍器官的数量增加而增加。在接下来的段落中，我们将介绍器官损伤的常见表现，讨论其对围术期结局的影响，并重点介绍某些预防或改善个体器官功能障碍的临床实践方法。心血管功能障碍围术期心肌缺血（PMI）和持续梗死是导致非心脏手术患者并发症和死亡的主要原因。心脏损伤定义为心肌细胞死亡，反映为非心脏手术术后30天内心肌肌钙蛋白水平升高。术后3天内的术后肌钙蛋白峰值（≥0.3ng/mL）具有预测价值，5ng/mL的绝对变化可以预测术后30天死亡率。高灵敏度肌钙蛋白分析可增强对心肌损伤的检测能力，而术后肌钙蛋白动力学监测对进一步的死亡风险评估没有帮助。PMI在术后早期（24-48小时）达到峰值并与心肌梗死（MI）和心脏并发症密切相关。在一半以上的病例中，MI是无症状的并伴有ST段压低型缺血而不是ST段升高。尽管术前危险分层有所改善且术中护理液体复苏已有进展，但手术患者中PMI的发生率仍高达6.2%，并且2%-25%的病例中存在致死性结局。PMI被认为主要是由于心动过速、低血压、缺氧或贫血引起的心肌氧供和氧耗不平衡（氧气供给-需求失衡）的结果。因此，易感患者术中心率、血压和血管内容量的突然变化可最终导致心肌细胞坏死和随后的梗死。低血压与心肌损伤之间存在很强相关性这一观点被广泛接受。然而，术中低血压的易受影响阈值和临界持续时间并未得到统一定义。长期暴露于绝对平均动脉压（MAP）＜65mmHg或相对于诱导前MAP的20%的相对阈值，甚至短时间的术中MAP＜55mmHg可能与心肌损伤的发生有关。除了需求-供给失衡相关心肌缺血，先前患有冠状动脉疾病的患者在手术过程中存在栓塞事件的高风险。冠状动脉切应力增加会加剧不稳定性，导致易损斑块破裂、低冠状动脉血流和血液高凝性，再加上应力引起的血管收缩可促进冠状动脉血栓栓塞的形成。为保护心脏免受持续性缺血，根据动物研究的结果，建议使用挥发性麻醉药以达到心肌预处理的作用。然而，在一些临床试验和荟萃分析中，挥发性麻醉药对静脉全身麻醉的心脏保护作用尚未令人信服，显示使用麻醉药物对心脏的“预处理”不能够预防心肌缺血，但取决于麻醉医师使用可靠的工具控制患者血流动力学稳定的技能。神经系统并发症脑功能障碍在术后经常发生，并可表现为中风或精神混乱状态，例如谵妄。围术期中风定义为术后30天内出现的出血性或缺血性脑梗死，是最严重的并发症之一，并对患者预后和康复有着重大影响。死亡率高达24%，并且很大一部分幸存者面临长期神经功能障碍的挑战。特别是接受心血管和颈动脉手术的患者（1.9%-9.7%）受其影响。在一般外科手术患者中，脑血管损伤被认为是罕见的（0.1%-1.9%），但由于患者年龄和合并症的增加，将来可能会有更大比例患者存在围术期中风的风险。由于神经系统症状可能表现为轻度且被误认为是术后精神混乱状态，因此通常会延迟诊断。栓塞事件被认为是术后中风的主要病因。早期中风通常与直接心内、主动脉或颈动脉内操作相关。从术后第二天起的延迟性脑血管意外通常归因于术后房颤、MI或高凝状态导致的心脏栓塞。灌注不足引起的中风被认为是罕见的。然而，最近的研究发现，β-受体阻滞剂是普通外科手术人群围术期中风的危险因素，人们对术中低血压与中风的关系重新提起了兴趣。脑灌注严重依赖于MAP，而非选择性β-受体阻滞剂可能通过减少脑血管舒张以及减少心输出量导致灌注不足。同样的，Bijker等在普通外科手术患者中观察到术后缺血性中风和MAP相较于基线血压降低大于30%之间的关系。术后谵妄的特征是认知、认识和意识的急性剧烈波动，是一种发生率较高的常见的神经系统并发症，据报道发生率从5%-50%不等，并且老年患者似乎更容易受其影响。在重症监护病房中，谵妄患者的发生率更高，其中机械通气患者为60%-80%，非机械通气患者为20%-50%。不同研究报告的发生率差异很大，可能反映出谵妄不是临床诊断，而是根据心理测试评估的术后认知能力下降来定义的。尽管通常认为其术后严重程度不及其它类型的器官损伤，但越来越多的证据表明谵妄可以有效预测并与不良术后结局相关。最近的研究表明谵妄与患者功能下降、机械通气持续时间延长以及重症监护病房（ICU）停留时间延长、住院时间延长以及更高的出院后死亡率相关。值得注意的是，术后谵妄对患者结局和恢复的不利影响取决于例如合并症和疾病严重程度等其他危险因素。鉴于对患者预后的重大影响以及缺乏有效药物治疗的证据，谵妄的早期识别和预防显得尤为重要。一方面是基于阿片类药物的镇痛管理办法，另一方面是未治疗的疼痛，均是谵妄的潜在危险因素。因此，许多专家认为有效且保留阿片类药物的疼痛治疗是预防术后急性精神混乱状态发作的重要手段。在此之前，通过适当定时给予右美托咪定以减少阿片类药物的用量被认为是降低认知功能障碍发生率的一种有前途的，而加巴喷丁或单次麻醉剂量的氯胺酮的辅助治疗并未显示出有益效果，但与老年患者混乱和梦魇发生率的增加相关。对于机械通气的ICU患者，右美托咪定与程序镇静相比可增加无谵妄和无昏迷的天数，但不会影响90天的死亡率，并且更常与心动过缓和低血压相关。谵妄的潜在病理生理学被认为是多因素的，涉及到急性中枢胆碱能缺乏、γ-氨基丁酸（GABA）能活化的减少以及脑炎症相关的血清素能和多巴胺能途径的异常。假设麻醉药通过改变这些途径具有不同的脑保护作用，但是最近基于氙气、七氟醚或异丙酚全身麻醉的临床试验和回顾性分析均未能表明证据。因此，不仅是麻醉药本身，在整个围术期管理过程中都会影响谵妄的发生。呼吸功能障碍患者围术期处于多种类型呼吸功能障碍，包括肺炎、肺不张、气胸和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险之中。如今，机械通气在全身麻醉和重症监护医学中室提供充足氧合必不可少的工具。尽管对于挽救生命至关重要，但有创通气可能会造成伤害，这些伤害会加剧或恶化上述大多数肺部损伤，称为呼吸机诱发肺损伤（VILI）。这些机制包括暴露于过度膨胀的高跨肺压（气压伤）、肺泡过度扩张（肺容积伤）和/或反复的肺萎陷肺泡打开和关闭产生的高剪切力（肺不张伤）共同导致肺泡上皮-内皮单元的结构损伤和随后的炎症（生物创伤）。在年，ARDSnet进行了一项具有里程碑意义的试验，将对VILI理解的进展成功转化至临床中。实施肺保护通气策略（≤6vs12mL/kg预测体重通气，最佳吸氧分数[Fio2]/呼气末正压[PEEP]滴定，平台压限制在≤30vs50cmH2O）已被证明对ICU患者具有重要意义，并且仍然是预防肺部损伤和改善结局的基石。这些研究得到的结果也可能会提供一条途径，以期在手术室（OR）最好地利用肺保护策略以减少术后肺部并发症。尽管很少有临床研究转载请注明：http://www.ctongt.com/gbgr/8268.html
