学术荟萃朱建华颈动脉硬化规范化诊治

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朱建华

浙江大医院

定义

　　颈动脉粥样硬化性疾病(CAD)的定义(老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议)：是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成的狭窄或闭塞性疾病。

　　病变程度分4级：50％为轻度狭窄，50％～69％为中度狭窄，70％～99％为重度狭窄，％为闭塞。CAD可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影(DSA)证实。

　　无症状性颈动脉粥样硬化疾病的定义(uptodate)：在没有近期同侧颈动脉灌注区域缺血性脑卒中或TIA病史的个体中，存在的颅外颈内动脉粥样硬化性狭窄。

　　症状性颈动脉粥样硬化(uptodate)：突发的与适当的颈动脉分布相对应的(与显著的颈动脉粥样硬化性病理改变同侧)局灶性神经系统症状，包括以局灶性神经功能障碍或一过性单眼盲(transientmonocularblindness,TMB)为特征的一个或多个TIA，或者一个或多个小的(非致残性)缺血性脑卒中。该定义根据既往6个月内颈动脉症状的发生而制定。因此，虽然目前还没有确切的时间限制，但之前较早期的颈动脉症状不应被看作“症状性”颈动脉疾病的表现。

　　眩晕和晕厥通常不是由颈动脉狭窄引起。因此，仅有这些症状的患者，即使发现他们有颈动脉狭窄，对于颈动脉疾病，也应考虑为无症状性。

流行病学

　　CAD是脑卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15％～20％E。其最常见的病因是动脉粥样硬化。CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均增加。

　　在一般人群中，无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的患病率较低。一篇针对4项人群研究共计23,多例参与者的个体数据的meta分析显示，在年龄小于50岁的男性和女性中，无症状性颈动脉狭窄(≥50％管径)的估计患病率分别为0.2％和0。而年龄大于等于80岁的男性和女性的估计患病率分别为7.5％和5.0％。

检出手段

1、颈动脉彩超：

　　以下参考《中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》《中国脑卒中血管超声检查指导规范》

　　内膜病变检测：颈动脉粥样硬化病变早期表现分为局限性或弥漫性颈动脉IMT融合，导致IMT增厚。二维灰阶超声检测显示内-中膜融合，伴不均匀回声改变，测量IMT≥1.0mm界定为颈动脉内-中膜增厚。

斑块的定义：

　　《中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》定义：当IMT≥1.5mm，凸出于血管腔内，或局限性内膜增厚高于周边IMT的50％，可定义为动脉粥样硬化斑块形成;

　　《中国脑卒中血管超声检查指导规范》定义：IMT大于1.5mm，大于周围正常IMT值至少0.5mm，或大于周围正常IMT值50％以上，且凸向管腔的局部结构变化，即可以考虑为斑块

　　斑块的形态学评估：（1）规则形斑块：二维灰阶超声显示斑块为扁平形，表面纤维帽完整。（2）不规则形斑块：二维灰阶超声显示斑块表面不光滑，纤维帽显示不完整。CDFI显示斑块所在的管腔血流充盈不全。（3）溃疡性斑块：斑块表面纤维帽破裂不连续，形成“火山口”征，“火山口”长度≥1.0mm。CDFI显示血流向斑块内灌注。

　　斑块声学特征评估：（1）均质性回声：二维灰阶成像显示斑块内部回声均匀一致为均质性回声斑块。根据斑块回声与血管壁回声强弱的差异分类：低回声斑块：斑块内回声低于内膜层；中等回声斑块：斑块内回声与内膜层相对一致；高回声斑块：斑块内回声等于或略高于外膜层。（2）不均质回声斑块：斑块内有20％以上的回声不一致即可确定为不均质回声斑块。

　　斑块易损性：斑块的易损性是通过斑块的形态学、内部回声、表面纤维帽的完整性等信息进行综合分析判断。单纯以“软斑”或“硬斑”来提示斑块易损或非易损是不客观的。

　　颈动脉斑块形态学的不同特征可能有助于根据缺血性脑卒中风险来对患者分层。其中包括斑块溃疡、斑块结构和成分，以及斑块大小。MRI检出存在斑块内出血是颈动脉斑块不稳定性的另一个潜在测量指标。

　　颈动脉IMT测量：颈总动脉IMT测量是在颈动脉分叉处近心端1cm处后壁放大后测量，如该处有斑块，则取斑块近心段管壁测量，如不能避开斑块则该血管段IMT不做测量；最厚IMT和部位是测量记录颈总动脉和颈动脉分叉处的IMT厚度；一般不测量颈内动脉IMT。

　　对于颈动脉狭窄程度的评估，世界范围内有3种主导测量方法[用于北美症状性颈动脉内膜切除试验(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomytrial,NASCET)的方法、用于欧洲颈动脉手术试验(EuropeanCarotidSurgeryTrial,ECST)的方法和颈总动脉( 　　NASCET法测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与狭窄远端的正常ICA管腔直径进行比较。

　　ECST法测量血管最狭窄部分的管腔直径，并将其与最狭窄部位估计的可能原始直径进行比较。

　　CC法测量血管最狭窄部分的残余管腔直径，并将其与近端颈总动脉( 　　最大狭窄部位通常位于颈动脉窦，为比颈动脉远端更宽的部分。其结果是，对于同等程度的狭窄，通过ECST法或CC法进行测量比NASCET法测量确定的狭窄百分比更高。ECST法还需要假设真实的管腔，从而增加了观察者之间差异的风险。尽管存在这些差异，所有3种方法的结果彼此间具有几乎线性的关系，并提供了相近的预后价值数据。

2、CTA

　　CTA提供了对颈动脉管腔的解剖显影，并得到邻近软组织和骨性结构的成像。三维重建可相对准确地测量残余管腔直径。当CDUS(carotidduplexultrasound,CDUS，颈部血管彩超)不可靠时(例如，在颈动脉严重扭结、严重钙化、颈短或高分叉情况下)或者需要血管区域的完整图像时，CTA可能特别有用。

　　一项于年发表的meta分析得出结论认为，与动脉内脑血管造影相比，CTA对于诊断狭窄为70％-99％的颈动脉的敏感性为0.77(95％CI0.68-0.84)，特异性为0.95(95％CI0.91-0.97)。

　　一项较早的系统评价和meta分析将CTA与动脉造影或DSA相比较，得出结论认为CTA对于检测重度颈动脉疾病(尤其是颈动脉闭塞)是一种准确的方法，CTA对此的敏感性和特异性分别为97％和99％。

3、MRA

　　常用于评估颅外颈动脉的MRA技术采用的是二维或三维时间飞跃(time-of-flight,TOF)MRA或者钆增强MRA也称为对比增强MRA(contrastenhancedmagneticresonanceangiography,CEMRA)。

　　TOFMRA和CEMRA均能准确识别高度颈动脉狭窄和闭塞，但对于检测中度狭窄的准确度似乎较低。这两种MRA技术对于识别颈动脉闭塞或严重狭窄的敏感性相近，范围为91％-99％，而特异性范围为88％-99％。

　　与CDUS相比，MRA更少依赖于操作者，并确实生成了动脉图像。然而，MRA比CDUS更加昂贵和耗时，并且不太容易获得。此外，如果患者病情危重、不能仰卧或具有幽闭恐惧症、有起搏器或磁性植入物，则可能无法进行MRA。在不同的病例系列研究中，多达17％的MRA检查是不完全的，因为患者不能耐受检查或静卧时间不足以产生以供解读的足够质量的图像。肾功能不全是使用钆的相对禁忌证。

临床意义（危害）

　　香销冷雨帘襟落，提阶上，空廊回风，忆艾郎，前日曾共沐，暖手同游，梦惊尤在枕边，孤影叹单，冷暖心知。5

治疗方法和时机

1、无症状颈动脉粥样硬化性疾病

　　无症状性颈动脉粥样硬化性疾病的治疗存在争议。

　　不同的专家提倡以下策略(Fromuptodate)：

　　使用他汀类药物、抗血小板药物、治疗高血压和糖尿病及健康生活方式改变进行强化内科治疗，而不是颈动脉血运重建。这种方法已获得了越来越多的证据支持：自从20世纪90年代及21世纪初期的里程碑性CEA试验确证了CEA优于当时的内科治疗，现代内科治疗已降低了无症状性颈动脉疾病患者的脑卒中风险。

　　对大多数病情稳定、无症状性颈动脉狭窄程度介于60％-99％的患者使用CEA来进行血运重建。这种方法基于里程碑性动脉内膜切除术试验的证据。

　　血运重建仅用于脑卒中风险特别高的无症状性颈动脉狭窄患者。这种方法是基于使用标志物来判定脑卒中高风险，这些标志物包括：无症状性颈动脉狭窄进展、检出无症状性颈动脉栓塞、颈动脉斑块负荷和形态学、脑血管储备减少及存在无症状性栓塞性梗死。

Uptodate的推荐：

　　对于无症状性颈动脉粥样硬化患者，推荐使用一切可行的风险降低策略来进行强化内科治疗。目前可行的策略包括：他汀类药物疗法、抗血小板疗法、血压控制、包括戒烟在内的生活方式改变、限制饮酒、体重控制、定期有氧身体活动及地中海式饮食。

　　如果外科医生或医疗中心的围手术期脑卒中及死亡的复合风险低于3％，那么建议对于病情稳定的患者，若其期望寿命至少为5年且基线时有高度(≥80％)无症状性颈动脉粥样硬化性狭窄或尽管进行了强化内科治疗在观察期仍进展至狭窄程度大于等于80％，则进行CEA加强化内科治疗，而不是单独给予强化内科治疗。这一推荐更强调预防远期脑卒中，而不太强调短期围手术期脑卒中和死亡。这种做法需要对颈动脉粥样硬化进行监测，对狭窄介于50％-79％的无症状颈动脉狭窄患者而言，最易实现的方法是每年进行颈动脉超声检查。

　　在降低脑卒中风险方面，严格地并按要求使用他汀类药物及抗血小板药物、治疗高血压和糖尿病并采取健康的生活方式的现代内科治疗已缩小了颈动脉疾病内科与手术治疗之间的差距。因此，对于稳定或者进展的无症状性颈动脉疾病患者，强化内科治疗是CEA的一个合理替代。

　　美国心脏学会/美国脑卒中协会(AHA/ASA)于年发布的脑卒中一级预防指南对治疗无症状性颈动脉疾病做出了如下推荐：

　　应为无症状性颈动脉狭窄患者开具每日使用阿司匹林和他汀类药物的处方。此外，应筛查他们是否存在其他可治疗性脑卒中危险因素，并开始适宜的生活方式改变及内科治疗。

　　如果围手术期脑卒中、心肌梗死及死亡的风险低(3％)，对于颈内动脉狭窄程度大于70％的无症状患者，考虑进行CEA是合理的。然而，尚未很好地明确其相对于单纯使用当代最佳内科治疗的效果。

　　对于将接受CEA的患者，如果不存在禁忌证，推荐在围手术期和术后使用阿司匹林。

　　对于动脉粥样硬化狭窄大于50％的患者，每年在被认可的实验室由有资格的技术人员进行双功能超声复查以评估疾病的进展或消退情况及治疗性干预的效果是合理的。

　　对于高度限定的无症状性颈动脉狭窄(血管造影显示狭窄≥60％，经验证的多普勒超声示狭窄≥70％)患者，可考虑预防性CAS，但尚未明确在这种情况下其相对于单纯使用内科治疗的效果。

　　对于使用CEA或CAS进行颈动脉血运重建有并发症高风险的无症状性患者，尚未明确血运重建相对于内科治疗效果。

　　不推荐对低风险人群筛查是否存在无症状性颈动脉狭窄。

　　所有的指南均指出，相对于单纯现代内科治疗，采用CAS行血管重建术对无症状性颈动脉疾病患者是否存在优势尚未得到充分证实。

无症状颈动脉粥样硬化性疾病的治疗

（1）内科治疗

　　现代内科治疗包括严格并按要求使用他汀类药物及抗血小板药物，同时积极高血压、吸烟及糖尿病，其很可能已经缩小了内、外科治疗在颈动脉疾病(以降低脑卒中风险)之间的差距。因此，对于无症状性颈动脉疾病患者，强化内科治疗是动脉内膜切除术的合理替代

证据来源：

　　一项针对11项研究的前瞻性数据的系统评价发现，自20世纪80年代中期以来，仅接受内科干预的无症状性严重颈动脉狭窄患者的同侧及任何灌注区域缺血性脑卒中的年平均发病率显著降低。目前估计显示，接受内科治疗患者的脑卒中发生率与VA、ACAS、ACST等大型随机试验中采用CEA治疗无症状性疾病的患者相重叠。(参见下文‘动脉内膜切除术试验’)

　　一项前瞻性人群研究纳入了例无症状性患者，这些患者的颈动脉狭窄程度大于等于50％且接受了强化内科治疗。在平均随访3年期间，仅发生过1次同侧小卒中，年平均脑卒中率为0.34％(95％CI0.1-1.87)。相比之下，在大型动脉内膜切除术试验中被分配至接受内科治疗的患者的年同侧脑卒中率约为2％-3％。然而，该研究的患者数量较少，这限制了其的可信度。

（2）颈动脉内膜切除术

　　随机对照试验已证明，CEA可使无症状性颈内动脉狭窄程度为60％-99％的患者获益。但其获益却不及症状性颈动脉狭窄患者那样显著。此外，对于女性，支持CEA治疗无症状性颈动脉疾病的证据不如男性那样令人信服。因此，谨慎选择适宜患者尤为重要，应根据个体因素进行选择。

　　鉴于现有数据，若外科医生或医疗中心的脑卒中及死亡的围手术期风险低于3％，我们建议对预期寿命至少为5年且无症状性颈动脉狭窄程度介于60％-99％的、病情稳定的男性进行CEA。对于无症状性颈动脉狭窄女性患者，我们建议予以内科药物治疗而非CEA。对于特定的、无症状性颈动脉高度狭窄患者(无论男女)，许多专家更青睐CEA。

　　推荐对所有接受CEA的患者采用阿司匹林(81-mg/d)进行治疗。对于无症状性动脉粥样硬化患者，阿司匹林应在术前开始使用，并不限期地持续使用。此外，动脉粥样硬化性颈动脉疾病患者，包括行CEA的患者，应行强化内科治疗(包括，他汀类药物治疗、高血压和糖尿病治疗以及戒烟)。

　　对无症状性颈动脉粥样硬化患者而言，CEA是一项长期投资。ACAS试验及(尤其是)ACST试验显示，由于围手术期并发症，无症状人群在CEA术后的数月至近2年的时间内总体结局更差，导致CEA的净获益延迟出现。直到术后2年或更长的时间，显著获益才会出现。CEA术后早期，围手术期并发症弊端超过了术后脑卒中风险轻度降低的获益(尽管具有显著性)。

证据来源：

　　VA试验

　　ACAS研究

（3）颈动脉支架置入术

　　CAS可代替CEA治疗颈动脉粥样硬化疾病患者，尤其是被认为不宜接受手术治疗的患者。尚无随机对照试验对颈动脉支架置入术和单纯内科治疗进行比较。尽管缺乏确定性数据，对于大多数有一般手术风险的症状性颈动脉粥样硬化患者而言，动脉内膜切除术仍然是首选的血运重建方式。然而，越来越多的证据显示，CAS及CEA对无症状性及症状性颈动脉闭塞性疾病患者的长期结局是相似的，但CAS的围操作期脑卒中及死亡风险可能更高。

　　考虑到下文讨论的可用数据，Uptodate建议不采用CAS治疗无症状性颈动脉疾病，除非是在被证实围手术期风险低(3％)的医疗中心内进行的临床试验中。

证据来源：

　　CREST试验

2、症状颈动脉粥样硬化性疾病

（1）颈动脉内膜切除术

　　Uptodate推荐CEA而非单纯的内科治疗。对于狭窄为70％-99％的近期有症状的颈动脉狭窄以及预期寿命至少为5年，且满足以下所有条件的患者，我们建议CEA而非CAS：

　　手术可到达的颈动脉病变

　　不合并将会大大增加麻醉和手术风险的有临床意义的心脏、肺或其他疾病

　　既往未进行同侧动脉内膜切除术

证据来源：

　　NASCET试验

　　ECST试验

　　手术时机

　　来医院的研究的证据表明，在颈动脉狭窄相关的TIA或脑卒中后，早期脑卒中复发的风险较高。然而，在症状性颈动脉粥样硬化症患者中进行CEA的最佳时机一直存在很大的争议。尚无前瞻性、随机试验已专门评估与近期脑卒中或TIA后CEA实施时机相关的结局。

　　尽管如此，质量最高的证据支持在2周内进行CEA。因此，对于出现一次非致残性脑卒中或TIA的颈动脉狭窄患者，Uptodate建议在，在距离最近一次症状性事件的2周内(但非最初2日内)进行CEA，而不是在更晚时间进行CEA。

（2）颈动脉支架置入

　　越来越多的数据表明，CAS和CEA对症状性颈动脉闭塞性疾病患者的远期结局相似。然而，支架置入术的围术期(30日)脑卒中或死亡的发生率较内膜切除术高。

　　CEA仍然是大多数症状性颈动脉粥样硬化患者的首选治疗。不过，支架的使用仍有吸引力，因为相对于CEA，支架置入的操作更微创，并且随着技术的不断进步，结局可能相同或更好，尤其是对于CEA不良结局的风险增加患者亚组。但是，能否可靠地识别出哪些患者是CEA预后的高风险患者的证据不一致。Uptodate根据现有数据，近期有症状且颈动脉狭窄70％-90％的患者，如果伴有下列任一情况，我们建议选择CAS，而非CEA：

　　不适宜手术入路的颈动脉病变

　　辐射诱导的狭窄

　　动脉内膜切除术后再狭窄

　　合并可大大增加麻醉和手术风险的有临床意义的心脏、肺或其他疾病

证据来源：

　　ICSS试验

　　SPACE

　　EVA-3S

　　CREST

（3）内科治疗

　　包括他汀类药物，抗血小板药物以及抗高血压药物进行积极治疗。

　　国际指南推荐

　　AHA／ASA推荐－在年由AHA/ASA发布的脑卒中预防指南对症状性颈动脉狭窄的治疗做出了以下推荐：

　　●对过去6个月内有近期TIA或缺血性脑卒中且重度(70％-99％)同侧颈动脉狭窄的患者，如果预计围术期并发症发病和死亡风险小于6％，则推荐进行CEA。

　　●对近期有TIA或缺血性脑卒中的同侧中度(50％-69％)颈动脉狭窄患者，如果估计围术期并发症发病和死亡风险小于6％，则根据患者特定因素(如年龄、性别以及共存疾病)推荐是否采用CEA。

　　●当狭窄程度小于50％时，则不适合通过CEA或CAS进行颈动脉血运重建。

　　●当出现TIA或脑卒中的患者有CEA指征时，如果不存在行早期血运重建手术的禁忌证，在2周内进行手术(而非延期手术)是合理的。

　　●对于血管内介入相关并发症的风险一般或较低的症状性患者，当非侵入性影像学检查显示颈内动脉管腔直径减少大于70％、导管血管造影显示管腔直径减少大于50％，或非侵入性影像学检查显示管腔直径减少大于50％并可被证实[即，对于50％-70％的狭窄，一种非侵入性检查(如，双功能超声)的结果应被另一种非侵入检查(如，MRA)所证实]，且预计围术期并发症发病和死亡风险小于6％时，CAS可作为CEA的替代治疗。

　　●在CAS与CEA之间进行选择时，需要考虑患者年龄。对于年龄大于70岁的患者，CEA与CAS相比可能会改善结局，尤其是当动脉解剖不利于血管内介入时。对于较年轻患者，在围术期并发症(即，脑卒中、心肌梗死或死亡)风险和同侧脑卒中远期风险方面，CAS与CEA相当。

　　●对于症状性重度狭窄(＞70％)患者，如果有可大幅增加手术风险的解剖学或内科状况，或者有其他特殊情况(如，辐射诱导的狭窄或CEA后再狭窄)，CAS是合理的选择。

　　●在上述情况下，CEA和CAS应由围术期并发症发病率和死亡率已确定小于6％的术者来完成，这与在比较CEA和内科治疗的试验及随后的观察性研究中所观察到的相似。

　　●对所有颈动脉狭窄伴TIA或脑卒中的患者，推荐采用最佳的内科治疗，治疗应包括：抗血小板疗法、他汀类药物疗法以及改变危险因素。

　　年发布的对颅外颈动脉和椎动脉疾病治疗的多专科指南与AHA/ASA指南普遍一致，且前者还包含了以下额外的推荐：

　　●当患者具有血运重建指征，且颈部解剖条件不利于进行动脉手术时，选择CAS(而不是CEA)是合理的。产生不利的颈部解剖的情况包括(但不限于)第2颈椎远端的动脉狭窄或近端(胸腔内)动脉狭窄、既往同侧CEA、对侧声带麻痹、开放性气管造口术、根治性手术以及辐射。

　　●对于由于存在共存疾病而具有发生颈动脉血运重建术(通过CEA或CAS进行)并发症高风险的症状性或无症状性患者，尚未充分明确血运重建对比单纯内科治疗的有效性。可增加血运重建风险的共存疾病包括(但不限于)：年龄大于80岁、纽约心脏协会(NewYorkHeartAssociation)分级为Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭、左心室射血分数小于30％、Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛、左主干或多支冠状动脉疾病、需要在30日内进行心脏手术、4周内有心肌梗死以及严重慢性肺部疾病。

　　●对于由内膜增生或动脉粥样硬化所致的症状性脑缺血和复发性颈动脉狭窄患者，使用与初始血运重建所推荐的同样的标准再行CEA或进行CAS是合理的。

　　●对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者不推荐进行颈动脉血运重建术。

　　●对脑梗死(不能保存有用的功能)引起的严重残疾的患者不推荐进行颈动脉血运重建术。