冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）被定义为冠状动脉罪犯血管狭窄程度%且超过3个月的病变。国际数据库和一些大型研究认为，冠心病患者有16%～19%（日本）或者29%～33%（北美）几率存在CTO，如何合理治疗CTO十分重要。
近日，有两组专家针对CTO的治疗方法在Circulation杂志上进行了辩论。来自英国布里斯托尔皇家大学心脏研究所的Ascione等教授认为冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）应该采取冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。而来自美国克里斯蒂安娜卫生保健系统的Weintraub教授等则认为CTO不应该常规使用CABG治疗。让我们来看一下专家间的博弈。
正方：CABG应用于CTO常规治疗
Ascione等教授认为，所有CTO患者的治疗方案应建立在冠脉解剖的评估上，由心脏团队支持，充分考虑可能发生的风险。
目前PCI-CTO缺乏临床证据和美国及欧洲指南支持，这导致了CTO治疗出现了地理差异。一项来自日本的研究报告，61%的CTO患者进行了PCI治疗，这与之前北美6%~9%的比例相差很远，CTO治疗需要指南规范。
CTO患者有很大几率合并多种疾病，并且在SYNTAX评分系统中也处于高分位置。多重危险因素使患者在临床和心脏特征上变异性很大。不仅如此，冠心病患者的冠脉解剖依赖冠脉造影，由于CTO病变的特殊性而进行逆向造影，将降低了冠脉解剖评估的准确性。
无法进行准确的冠脉解剖评估，使得PCI治疗增加了许多不确定性。PCI不适合在冠脉远端节段进行，但是CABG手术无论在近端还是远端节段都能胜任，这与DECISION-CTO和EuroCTO两项试验一致。
从病理生理学上来说，严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病与血管内皮功能紊乱有关，血管内形成粥样斑块，斑块破裂会造成急性心肌梗死甚至猝死。所以，在进行血运重建的时要选择相对风险小的方法，而PCI在进行导丝前进或者球囊扩张时可能触发医源性斑块破裂，造成不良后果。
除此之外，其他一些证据也支持CABG治疗冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO），包括以下几点：
1.CABG远期随访结果良好，移植血管通畅率更高。
2.使用左乳内动脉代替前降支血管十分高效，远期通畅率也十分可观。
3.使用大隐静脉治疗CTO的远期通畅率大于50%，近来年随着技术发展已平均达到75%。
4.对于一些左主干CTO，CABG远期治疗结果良好。
5.使用CABG治疗CTO需要动脉内膜切除术，但效果需要跟多研究。
Ascione教授认为支持使用PCI治疗CTO的证据并不全面。目前证明PCI有效性是通过观察PCI成功和失败来确定，仅仅通过PCI成功和失败而不通过与其他血运重建方式比较并不能决定治疗CTO的最佳方案。
而且PCI对人体的侵入性也不容小视，会引起一些严重并发症，包括冠脉穿孔、夹层、心包填塞，周围血管损伤等，造影剂也会引起急性肾衰。有证据表明，患者在进行PCI术后再行非心脏手术会增加围术期死亡率。
在现有的证据上，所有CTO患者术前应该由心脏团队仔细定制治疗方案，这个团队不仅要有心脏外科医师，而且要有介入医师。在目前阶段，PCI-CTO适用于在治疗左主干病变、左前降支病变、多支病变上不能接受CABG的患者。
反方：CABG不应常规应用于CTO
Weintraub教授则认为尽管目前冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）大部分由CABG治疗，但目前证据还不足以证明CABG是CTO的常规治疗方法。所有CTO患者应该经过审慎考虑进行治疗，治疗方法也需要更进一步的研究。他将在文章中回顾CTO的特点并分析其治疗策略的合理性。
CTO在冠脉造影上很常见，尽管年以前使用CABG治疗CTO比PCI更常见，但关于PCI治疗CTO的文献却比CABG多。在一项研究中，一半以上的严重冠心病患者存在CTO，其中12%的患者出现不止一处CTO。
这些合并CTO的患者中，11%进行了PCI治疗，40%进行CABG治疗，49%进行药物治疗。没有合并CTO的患者，36%进行了PCI治疗，28%进行了CABG治疗，35%进行药物治疗。我们知道多支病变患者更倾向于CABG治疗，但是多支病变与CTO经常同时出现，那CABG治疗究竟是出于哪种考虑呢？
在另一项来自加拿大的研究中，18.4%非紧急诊断的冠心病患者存在CTO，其中25%的患者在CTO血管供血区域导联出现Q波，大多数患者左室功能正常，几乎一半的CTO在右冠状动脉。尽管其中只有30%的患者使用了PCI，但成功率却高达70%。
虽然目前更多的患者使用了CABG治疗CTO，但技术飞快发展的PCI技术会让更多的CTO患者进行PCI治疗。无论使用哪种治疗方法都应保证治疗的合理性，治疗CTO应注意以下几点：
1.治疗部位的心肌应该是有活力的。对CTO患者进行血运重建的首要条件应该是治疗部位的心肌是成活的。
2.评估心肌的存活性。评估活性复杂且不确定，即使一部分心肌室壁运动异常也不能确定心肌完全失活，部分心肌会出现心肌冬眠，可以使用心脏核素显像或者磁共振等技术鉴别心肌活性。虽然进行血运重建也不一定使冬眠心肌恢复功能，但进行治疗前也应评估心肌活性。
3.确定血运重建的指征。治疗指征可能包括缓解心绞痛或者减缓心衰增加生存率。PCI可以有效缓解心绞痛，但CABG治疗心绞痛的研究很少。增加生存率方面，PCI对比CABG的数据不足，如果所有CTO患者常规进行CABG治疗，一些低危患者有可能会增加风险。
4.CTO进行完全血运重建的必要性。虽然进行完全血运重建往往会有更好的预后，但其也有一定的限制性。一些坏死心肌和较小的血管不需要进行完全血运重建。进行完全或不完全血运重建的患者没有进行随机对照试验比较。
5.CABG常规治疗CTO是否合理。实验人员对目前CABG治疗CTO的文献进行了总结，一些文献并不是随机对照试验并且有一定的选择偏好。有随机试验说明CABG与PCI在完全血运重建上优于不完全血运重建。正如之前所说，CTO通常与多支病变同时出现，这种情况下选择CABG治疗也是合理的。但是独立的CABG对于独立CTO是否合适呢？
6.寻求治疗手段合理性和其他可供选择的治疗方法。一些其他方法例如杂交手术和药物治疗也应该充分考虑。
Weintraub教授认为，目前应该综合考虑多种因素决定哪些CTO患者应该进行CABG治疗以及研究CABG治疗的远期预后结果，而且应该进行一些更严谨的试验来比较各种治疗方法，从而确定CTO的最佳治疗方法。
北京哪里看白癜风比较好白癜风复发
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbgr/748.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病感染 > 专家博弈冠状动脉旁路移植术能否用于CT
