文献速递美国心脏病学会ACC20

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尽管在过去的20年里，2型糖尿病（T2DM）的治疗取得了重大进展，但心血管疾病仍然是T2DM患者死亡的主要原因。既往的大型临床研究中，虽然观察到强化降糖带来的微血管获益，但并没有观察到心血管结局的改善。

近10年来，多种降糖药物进行了上市前或上市后的心血管结局研究（CVOT），从这些CVOT研究的结果中，观察到部分GLP-1受体激动剂类（GLP-1RA）和SGLT-2抑制剂类（SGLT2i）药物的心血管保护作用。同时，越来越多的心血管专科医生参与到T2DM合并心血管疾病或高危因素的管理中，包括：心血管病高危患者T2DM筛查；积极治疗心血管危险因素；将新的降糖药与改善心血管转归的证据纳入常规实践等。ACC结合临床实际工作，推出了《ACC应用新型降糖药物降低2型糖尿病患者心血管风险决策路径专家共识》2。

本共识在年版的基础上进行的更新，主要从心血管疾病的角度出发，阐述新型降糖药物的使用。与年专家共识1相比，除了T2DM合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（ASCVD）之外，合并心力衰竭（HF）、糖尿病肾病（DKD）或ASCVD高危因素也是考虑使用SGLT2i和GLP-1RA的因素。此外，在选择药物治疗药物时更加强调个体化。对于SGLT2i和GLP-1RA之间的互相替换也有了推荐。

合并心血管风险T2DM患者治疗的总体决策路径年以来，更多的SGLT-2i和GLP-1RA研究数据发表，为临床使用提供了更多证据支持。从恩格列净、卡格列净和达格列净的5项研究中发现，SGLT2i可以降低T2DM合并ASCVD和/或DKD患者的MACE事件发生率，主要由降低HF住院和CV死亡驱动，不降低致死性或非致死性心梗和卒中的发生率。GLP-1RA的CVOT研究结果发现，利拉鲁肽，司美格鲁肽和度拉糖肽可以降低T2DM合并ASCVD患者的MACE事件发生率，改善肾脏复合终点。特别是司美格鲁肽可以降低肾脏复合终点发生风险达36%，司美格鲁肽针对慢性肾脏病的结局研究FLOW也正在开展中，结果值得期待。已发表的SGLT2i心血管和肾脏结局研究总览GLP-1RA心血管结局研究总览T2DM患者何时起始有心血管或肾脏获益的SGLT2i或GLP-1RA治疗呢？

T2DM合并ASCVD患者（SGLT2i或GLP-1RA）

在临床诊断ASCVD（SGLT2i或GLP-1RA）、DKD和/或HF（SGLT2i）的T2DM患者治疗方案中不含SGLT2i或GLP-1RA时

临床明确诊断T2DM患者合并ASCVD（SGLT2i或GLP-1RA）、DKD和/或HF（SGLT2i）时

T2DM患者因ASCVD（SGLT2i或GLP-1RA）或HF（SGLT2i）事件入院，治疗出院时（密切门诊随访）

T2DM合并DKD（SGLT2i，如eGFR30ml/min/1.73m2考虑GLP-1RA）

在确定为ASCVD高风险（SGLT2i剂或GLP-1RA）或HF（SGLT2i）高风险患者中

基于上述丰富的研究证据，临床使用中该如何选择呢？

SGLT2i对射血分数降低的心衰（HFrEF）患者可减少MACE、HF事件、HF住院治疗和CV死亡，并可减少DKD的进展，但会增加高血糖情况下生殖器真菌感染、多尿和潜在容量降低的风险。如果患者的肾功能受损，在起始或滴定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）剂量时，应根据临床具体情况判断。

GLP-1RAs具有明显的CV获益，可减少MACE风险和蛋白尿的进展，但可能引起短暂的恶心和呕吐，特别是在开始治疗或加大剂量时。

这两类药物在收缩压和体重方面都有降糖之外的额外获益，单独使用或与二甲双胍及其他口服降血糖药物（胰岛素促泌剂除外）合用时，低血糖风险较低。

使用SGLT2i管理ASCVD、HF和DKD风险使用GLP-1RA管理ASCVD风险SGLT2i还是GLP-1RA？

使用SGLT2i时，应注意胰岛素的剂量调节，尽量避免使用磺脲类。注意监测血容量，警惕酮症酸中毒的症状，注意生殖道卫生和足部护理。

使用GLP-1RA时，应注意胰岛素的剂量调节，尽量避免使用磺脲类。不与DPP-4i联用，小剂量起始。胃轻瘫或活动性胆囊炎患者避免使用，糖尿病视网膜病变患者谨慎使用。

SGLT2i和GLP-RA未来之旅

目前证实SGLT2i和GLP-1RA心血管获益的关键试验中，患者在基线时多数联合了二甲双胍治疗（约75%），但仍有相当一部分患者没有接受二甲双胍治疗。本共识

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