卒中二级预防抗血小板治疗的新进展专家视角

近日，GraemeJ.Hankey教授在Circulation杂志上对卒中二级预防抗血小板治疗的新进展进行评论，主要内容整理如下。

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近期发表的一项观察短暂性脑缺血发作（TIA）和轻型缺血性卒中患者5年预后的研究，其结果显示，患者第1年脑卒中及其他心血管事件发生率较高（6.4%），第2~5年也同样较高（6.4%）。这一研究结果再次表明，TIA和缺血性卒中患者，如动脉粥样硬化，病情不是恶化就是进展。尽管有最好的治疗，但预后仍不佳。最近的几项研究为脑卒中预防的治疗提供了一些信息：

?第一，相比之前，阿司匹林对于TIA和缺血性卒中患者即可获益似乎更大，但会影响患者生命时间。患者在前6~12周服用阿司匹林可以降低50%以上的早期脑卒中的复发率和严重程度；但长期服用，获益会更大。

?第二，使用阿司匹林的好处，最初在中国人群中得到证实，现在在不同的国际人群中也得到了证实，这些患者均为急性脑卒中患者，也是轻行缺血性脑卒中患者。

?第三，三联抗血小板疗法（阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫）在降低早期脑卒中的复发率和严重程度方面并不比单独或联合应用阿司匹林更有效，并显著增加大出血的风险。

?第四，对于稳定的动脉粥样硬化外周和冠状动脉疾病，包括缺血性卒中亚组，小剂量阿司匹林（mg/d）l联合低剂量利伐沙班（2.5mg，2次/d）比单用阿司匹林能更有效地降低卒中的发生率，但也会导致更多的大出血。

?第五，对于原因不明的栓塞性卒中（ESUS），每日15毫克利伐沙班在预防复发性脑卒中的疗效并不如阿司匹林，且与更多的出血有关。

这些结果提示，急性、轻型缺血性脑卒中患者应在12~24小时内立即治疗：氯吡格雷~mg和阿司匹林（至少mg），维持剂量分别为75mg/d和阿司匹林50~mg/d，持续21天左右。之后，对于这些患者，推荐使用阿司匹林或阿司匹林加双嘧达莫联合治疗，现在也适用于ESUS患者（见表1）。

COMPASS研究结果显示，对于稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者，应用超低剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗，尽管出血风险有所增加，但仍可产生显著心脑血管获益。在TIA和缺血性卒中患者中更广泛地使用氯吡格雷和阿司匹林联合疗法。首先，该方案的最大疗效在症状出现后10~21天内观察到。之后，疗效下降，主要出血风险增加。联合应用氯吡格雷和阿司匹林的早期益处也仅见于高危或轻度缺血性脑卒中患者。中度和重度缺血性脑卒中患者，有较大的脑梗死面积，更容易发生出血性转化，均未入选。缺血性卒中由心源性栓塞引起的（如心房纤颤），推荐抗凝治疗的患者，也未纳入。联合服用氯吡格雷和阿司匹林也不太可能适用于由小血管疾病引起的缺血性脑卒中患者（相对于大动脉粥样硬化），对携带CYP2C19功能缺失等位基因（*2，*3）的患者，也不适合服用氯吡格雷。

因此，我们继续寻求更有效、更安全的急性治疗方法，以降低脑卒中的复发率和严重程度。对于急性TIA和缺血性脑卒中患者，关于替卡格雷联合阿司匹林，西洛他唑联合阿司匹林或氯吡格雷，直接口服抗凝剂联合阿司匹林的安全性和有效性的试验正在进行中。其他有前途的治疗方法的试验，如降低凝血因子XI水平试验，COMPASS试验等，也计划在缺血性脑卒中患者中进行。同时，也推荐ESUS患者采用抗血小板治疗。

NAVIGATE-ESUS研究结果显示，与服用阿司匹林的患者相比，原因不明的栓塞性卒中（ESUS）伴有左心房扩大的患者服用利伐沙班的复发性卒中发生率较低。最后因为提前终止，只随访了11个月。因此，不能排除利伐沙班相对于阿司匹林，可能存在的长时间的获益。对于ESUS患者来说，卒中复发率约为每年5%，他们很有必要去进行卒中的二级预防。

当NAVIGATEESUS研究发现，接受利伐沙班或阿司匹林（每年4.7%）治疗的患者缺血性卒中的发生率相同时，这一试验被提前终止，但利伐沙班组的大出血发生率更高。研究中患者的NHISS评分和反复卒中发作也表明，动脉栓塞并不是复发性卒中的主要原因；大多数卒中是大的，或致命的。最符合该研究的卒中是由血小板血栓栓塞，非狭窄动脉粥样硬化（直径狭窄50%），及急性冠状动脉综合征所致的。阿司匹林对ESUS的长期疗效的试验正在进行中。COMPASS试验结果表明小剂量利伐沙班联合阿司匹林治疗的安全性和有效性，也正在另一研究中进一步证实。

表1卒中的抗血小板治疗

注：DOAC：直接口服抗凝剂；ESUS：原因不明的栓塞性卒中；od：每日一次；TIA：短暂性脑缺血发作；VKA：维生素K拮抗剂。*：代表TIA或轻型缺血性卒中患者。?：反义寡核苷酸或抑制活化因子XI降低凝血因子XI水平。?：缺血性续重后抗凝治疗的时机取决于脑梗塞的大小、卒中的严重程度及其他因素。

医脉通编译自：AntithromboticTherapyforStrokePreventionWhat’sNew?Circulation.;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA...

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