记忆要点自发性冠状动脉夹层

以下是最近发表在《美国心脏病学会杂志》上的一篇关于自发性冠状动脉夹层(SCAD)的最新综述中需记住的要点:

SCAD引起急性冠状动脉事件与血管壁内血肿引起的冠状动脉真腔受压有关。大多数可能与中膜层初发的血肿导致“由外向内”的压迫机制有关。

SCAD的患病率在急性冠状动脉综合征患者中预计高达4%，并且可能占50岁以下女性中急性冠脉综合征的35％。

可以考虑对结缔组织疾病和动脉综合征（例如Marfan综合征，Loeys-Dietz综合征和Ehlers-Danlos综合征）进行基因检测，尽管这些疾病仅占事件的5-9％。其他遗传标记物和相关标记物仍在研究中，可以考虑转诊进行正式的遗传学评估。

SCAD在女性中更为普遍，是导致妊娠相关性心肌梗死的重要原因。但是，性激素如何导致SCAD的风险仍未完全了解。

临床表现与其他原因引起的急性冠状动脉综合征相似，但通常由于患者是年轻或中年而没有心血管危险因素，因此可能会被漏诊。三分之二的患者在事件发生前会感到极度的身体或情绪压力，妊娠相关性SCAD最常见于分娩后的第一周。

冠状动脉造影术应由经验丰富的介入心脏病专家进行。左前降支最常受累，其中远段是SCAD的好发部位。大多数SCAD表现为弥漫性狭窄（2型），以及小部分类似动脉粥样硬化的局灶性狭窄（3型）。

急性处理:应避免使用溶栓药物。建议进行诊断性冠状动脉造影，但经皮冠状动脉介入治疗与较高的并发症发生率和次优结局相关，包括医源性剥离或血肿扩散的风险。如果在冠状动脉远端受累或保留冠状动脉血流的情况下有轻微的持续缺血，则可避免使用器械治疗，因为95%经保守治疗的SCAD患者可在30天内痊愈。

可能发生早期再梗死(6.1-17.5%)，可延长住院时间。大多数复发性胸痛是非缺血性的。

药物治疗:左心室功能不全应使用标准心力衰竭药物，高血压应予治疗。他汀类药物不适用于SCAD的治疗。

SCAD后胸痛较为常见，可持续数月。由于有创性血管造影术的医源性风险，应考虑连续心电图和生物标志物评估，以及无创性冠脉CTA检查。硝酸酯类药物可能有效，但使用易受到低血压和偏头痛的限制。

由于SCAD与肌纤维发育不良相关，建议进行从头至骨盆的动脉成像以明确冠脉以外的血管异常。

据报道，10-30%的患者有复发性SCAD，但对复发相关的因素仍知之甚少。建议控制高血压，目前认为使用β-受体阻滞剂是合理的。

应与患者讨论避孕方法。有效的选择包括皮下左炔诺孕酮埋植剂和宫内节育器，此方法还可以减少月经失血，因此对与双联抗血小板治疗相关性出血增加的女性有益。

SCAD后，通常不鼓励怀孕，但有强烈怀孕意愿的女性应该接受周密的孕前咨询。

未来SCAD的研究领域包括:激素的作用、最佳诊断方法、血运重建适应症和技术、抗血小板和其他药物的使用、SCAD复发的危险因素和不良结局，以及遗传学的机制。

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