临沂白癜风医院 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/171110/5833932.html自发性冠状动脉夹层！
病例回顾：
44岁的非裔美国妇女因胸痛1小时入院，位于胸骨后放射至后背中上部；既无传统动脉粥样硬化危险因素，又无心血管疾病（CAD）。孕育史：有3次怀孕（2次活产和1次自然流产）；她的最后一个孩子是5年前出生的。查体：血压/88mmHg，脉搏96次/分，呼吸频率16次/分，体温36.9°C，指脉氧%。测中心静脉压正常、肺部听诊正常；心脏听诊：第一和第二心音正常、可闻及第四心音。心电图（图1A）显示胸前导联ST段抬高。胸片检查结果正常。初始肌钙蛋白浓度为0.02ng/ml，但在4小时内升高至.76ng/ml（此时患者的胸痛已经消失）。进行紧急冠状动脉造影（图1b），观察左前降支和第二对角支梗塞处血流2级。
下一步如何治疗？
A.药物洗脱支架行左前降支和第二对角支行PCI术
B.生物可吸收血管支架行左前降支和第二对角支PCI术
C.保守治疗
D.急诊冠状动脉旁路移植术。
诊断:自发性冠状动脉夹层
答案C保守治疗
讨论
年轻女性急性冠状动脉综合征（ACS）的鉴别诊断包括传统ACS因斑块破裂、自发性冠状动脉夹层（SCAD）、冠状动脉血管痉挛和创伤性冠状动脉夹层。冠状动脉造影显示左前降动脉和第二对角支1型非动脉粥样硬化性SCAD（NA-SCAD）图2
第1型NA-SCAD是一种非创伤性的、非医源性的冠状动脉内膜与其内侧附着物的分离，由于内膜撕裂或血管破裂的存在而导致壁内血肿的形成。目前估计，在所有ACS病例中，有0.1%至4.0%的病例是由NA-SCAD引起的，50%的患者表现为ST型抬高性心肌梗死，在60岁以下的妇女中，比例高达35%急性冠脉综合征的病例为SCAD，最常见的血管是左前降支，25%的患者有多支血管受累。危险因素包括妊娠、产褥期和多产。一些系统性疾病也与此相关，包括肌纤维发育不良（高达75%），系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎和马凡综合征;鉴于年轻女性，尤其是缺乏典型冠心病危险因素的年轻女性，急性冠脉综合征的诊断具有挑战性，需要高度怀疑。冠脉造影术是首选的诊断方式，SCAD有3种不同的造影结果表现形式。1型NA-SCAD发生于内膜撕裂形成如图2所示。2型NA-SCAD是最常见的变型，在血管造影上表现为一个光滑的管状管腔，从壁内血肿形成开始变窄，没有发生内膜撕裂。3型NA-SCAD是最不常见的变型，是一种局灶性或管状不规则狭窄，不经冠状动脉成像很难与动脉粥样硬化性CAD鉴别。使用血管内超声和光学相干断层扫描可以显示壁内血肿或假腔，尽管使用这些成像方式固有的冠状动脉操作是一种高风险的操作，因为有可能通过对比剂注射等使夹层加重。与冠状动脉疾病相关的自然病程是自发的冠状动脉愈合。因此，除非患者持续胸痛、持续性ST段抬高，或由于经皮外科血管重建术失败率和并发症高而导致血流动力学不稳定，否则应采取保守治疗和支持治疗。已报告使用生物可吸收血管支架治疗，然而，最近由于支架血栓风险升高而停止使用生物可吸收支架，限制了这种疗法的治疗能力。此外，在这些患者中使用传统的ACS后药物治疗（即双重抗血小板治疗、他汀类药物、β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂）的证据有限，而在这些患者中，这些药物用于潜在的动脉粥样硬化性冠心病、左室功能障碍，或临床心力衰竭。复发性NA-SCAD发生在10%的患者中，大多数复发事件影响的冠状动脉与指数事件不同。主要的心脏不良事件（即死亡、心力衰竭、心肌梗死或心律失常）发生率高达20%。
临床结果
病人接受保守治疗，在ccu监护4天，左室射血分数为50%。大约18个月后，由于右冠状动脉2型SCAD，患者出现ST段抬高心肌梗死。由于持续的症状和电不稳定性，于是采用药物洗脱支架植入治疗。该病人恢复良好，未发生进一步事件，继续门诊观察。
笔者小结
1、在ACS患者中，年轻妇女SCAD比例很高，最常发生的血管为前降支
2、危险因素：妊娠、产褥期和多产。一些系统性疾病也与此相关，包括肌纤维发育不良（高达75%），系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎和马凡综合征。
3、分型：1型NA-SCAD发生于内膜撕裂形成。2型NA-SCAD是最常见的变型，在血管造影上表现为一个光滑的管状管腔，从壁内血肿形成开始变窄，没有发生内膜撕裂。3型NA-SCAD是最不常见的变型，是一种局灶性或管状不规则狭窄，不经冠状动脉成像很难与动脉粥样硬化性CAD鉴别。
4、腔内影像学IVUSOCT有助于诊断。
5、治疗：除非病情严重，血流动力学不稳定，否则应保守治疗，双重抗血小板治疗、他汀类药物、β-受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂）的证据有限
参考文献
[1]Aguilar,Francisco,DeepikaKalisetti,andSanjogKalra."AcuteCoronarySyndromeina44-Year-OldWoman."JAMAcardiology3.9():-.
扫码
转载请注明：http://www.ctongt.com/gbgr/5896.html
当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病感染 > 医学笔记JAMA自发性冠状动脉夹层
