北京治疗白癜风的好医院 http://m.39.net/baidianfeng/index.html院外心脏停搏是一个主要的死亡原因。尽管复苏和重症监护领域取得了进展，但心脏停搏患者的结局仍然不良。最近的一项研究报告，与心室颤动或无脉性室性心动过速相关的院外心脏停搏被成功复苏后，患者的死亡率约为40%。目前推荐的复苏后治疗包括目标体温管理、重要器官支持和治疗心脏停搏的潜在原因。然而，心脏停搏的原因在事件发生后短时间内通常不明，而缺乏明确诊断可能导致治疗的不确定性。引起心脏停搏的最常见原因是缺血性心脏病，据报道，在被复苏并转诊接受即刻冠状动脉造影的患者中，多达70%患冠心病。如果心肌梗死是引起心脏停搏的原因，则即刻经皮冠状动脉介入（PCI）可能挽救心肌、改善循环功能并且防止危及生命的心律失常复发。目前欧洲和美国的指南建议患ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的心脏停搏患者接受即刻冠状动脉造影和PCI。对于心电图（ECG）上无ST段抬高的心脏停搏患者，即刻冠状动脉造影的作用仍有争议。目前缺乏来自随机试验的数据，而观察性研究显示，在即刻冠状动脉造影和PCI对该患者人群结局产生的影响方面，结果互相矛盾。目前，国际心肺复苏指南建议对特定的院外心脏停搏患者实施紧急冠状动脉造影，即使患者无ST段抬高。然而，有人主张，这些建议需要获得随机临床试验数据的证实。COACT（CoronaryAngiographyafterCardiacArrest，心脏停搏后的冠状动脉造影）试验旨在检验以下假设：在未患STEMI，并且心脏停搏后被成功复苏的患者中，即刻冠状动脉造影（必要时做PCI）策略在总生存期方面将优于延迟冠状动脉造影策略。方法患者纳入标准如下：发生院外心脏停搏伴初始可电击心律，并且自主循环恢复后处于昏迷状态。排除标准如下：急诊ECG上的STEMI指征、休克或导致心脏停搏的明显非冠状动脉原因。在急诊科筛选患者，随机分组，分别接受即刻造影或延迟造影。即刻造影组尽快实施造影，要在随机分组后2小时内开始。延迟造影组在患者神经功能恢复后实施造影，一般是在患者离开重症监护病房之后。如果最初被分配到延迟造影组的患者在住院期间发生心源性休克、反复发生危及生命的心律失常或反复发生缺血指征，则实施紧急造影。抗凝血药和血运重建策略的选择由治疗医师自行决定，但建议对疑似不稳定的所有冠状动脉病变进行治疗。复苏后的进一步治疗遵循国际复苏指南。结果患者从年1月至年7月，荷兰19个参与中心共纳入例心脏停搏后被复苏，并且ECG上无ST段抬高的患者。试验中例患者（97.5%）有可供评估的数据；其中例患者被分配到即刻造影组，例被分配到延迟造影组。表1.患者的基线特征治疗即刻造影组例患者中的例（97.1%）和延迟造影组例患者中的例（64.9%）接受了冠状动脉造影。在即刻造影组和延迟造影组中，从随机分组至造影的中位时间分别为0.8小时和.9小时。即刻造影组和延迟造影组中分别有3.4%和7.6%的患者出现急性血栓闭塞。即刻造影组和延迟造影组中分别有33.0%和24.2%的患者接受了PCI；分别有6.2%和8.7%的患者接受了冠状动脉旁路移植术。即刻造影组接受糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗的患者比例高于延迟造影组，延迟造影组接受水杨酸盐、P2Y12抑制剂或两者治疗的患者比例高于即刻造影组。表2.冠状动脉疾病的操作、治疗和特征即刻造影组共有13例患者采用了延迟策略，延迟造影组共有3例患者采用了即刻策略。延迟造影组共有38例患者在计划的操作前接受了紧急造影。每组均有90%以上的患者接受了目标体温管理和机械通气治疗。在接受目标体温管理的患者中，即刻造影组和延迟造影组患者达到目标体温所需的中位时间分别为5.4小时和4.7小时。即刻造影组76例患者和延迟造影组69例患者被撤除了生命支持。
主要和次要终点
90日时，即刻造影组例患者中的例（64.5%）和延迟造影组例患者中的例（67.2%）存活（主要终点）。敏感性分析显示主要结局无显著组间差异。亚组分析提示，疗效因年龄（交互作用P=0.）和冠心病史（交互作用P=0.）不同而存在异质性。试验中未发现治疗与亚组之间有其他交互作用。表3.临床结局图1.心脏停搏后接受即刻或延迟冠状动脉造影患者的Kaplan-Meier生存估计值讨论
COACT试验纳入院外心脏停搏后被成功复苏，ECG上无ST段抬高且心脏停搏无明显非冠状动脉原因的患者，比较了即刻冠状动脉造影和延迟冠状动脉造影对临床结局的效应。试验结果显示，在主要终点90日时存活方面，两组之间无显著差异。
此研究未证实既往观察性研究的结果，即无STEMI的心脏停搏患者接受即刻冠状动脉造影有生存获益。这一差异可能与既往研究属于观察性研究相关，这可能导致了选择偏倚，偏向于对推测预后较好的患者采取即刻冠状动脉造影策略。
结果差异的另外一个解释是患者人群有差异。在COACT试验中，接受即刻造影的患者有64.5%被发现患冠心病，这一结果与既往一项研究的结果一致。然而，试验中绝大多数患者的冠状动脉病变稳定，只有5.0%的患者出现血栓闭塞。这可能可以解释此结果，因为PCI与急性冠状动脉血栓闭塞患者（例如STEMI患者）结局改善相关，但与稳定型冠心病患者结局改善无关。此结果也与几项随机试验的结果一致，即在未发生心脏停搏且无ST段抬高的心肌梗死患者中，即刻造影与延迟造影相比无生存获益。早期冠状动脉介入治疗无获益的另一个原因可能是大多数非幸存者死于心脏停搏后的神经系统并发症。这一研究发现与其他复苏研究的结果一致。据报道，神经损伤所致死亡率是心脏原因所致死亡率的3倍以上。此外，尽管建议立即启动目标体温管理，并且既往研究表明，在进行紧急PCI时启动目标体温管理是可行的，但我们发现，即刻造影组患者达到目标体温的时间比延迟造影组患者晚。尽管目标体温管理的首选策略仍不明确，并且评估早期目标体温管理的试验未能显示获益，但人们可能提出，达到目标体温的时间较晚可能削弱了即刻造影带来的潜在获益。在COACT试验中，延迟造影组患者接受水杨酸盐或P2Y12抑制剂（或两者）治疗的可能性高于即刻造影组患者。这个观察结果说明即刻造影的结果影响了治疗，因为无冠状动脉造影显示冠心病指征的患者不需要抗血小板治疗。相比之下，即刻造影组患者接受糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗的可能性较高，这种抑制剂更常用于血栓性病变紧急PCI的情况下。两组之间抗血小板策略的这些差异并未导致TIMI大出血的显著差异。总之，这项随机、多中心试验纳入院外心脏停搏后被成功复苏，有可电击心律、无STEMI指征，且心脏停搏无非冠状动脉原因的患者，结果显示在90日时的总生存率方面，即刻造影策略并未优于延迟造影策略。
参考
LemkesJS,JanssensGN,vanderHoevenNW,etal.CoronaryAngiographyafterCardiacArrestwithoutST-SegmentElevation.NEnglJMed.;(15):-.doi:10./NEJMoa
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