发生心绞痛,冠脉造影却正常,这种病症千万

发生心绞痛，冠脉造影却正常，为什么？

60岁的周大妈因“反复胸闷2年，情绪激动后胸痛”就诊，心电图显示：II、III、aVF导联ST段压低，但冠脉造影结果显示正常。糖尿病病史5年。病情稳定后，通过运动平板实验检查显示阳性，被诊断为心脏X综合征。

什么是心脏X综合征？冠脉造影结果正常是不是就意味着没有问题？患者为什么又会出现心绞痛呢？别急，请慢慢往下看。

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什么是心脏X综合征？

心脏X综合征是指具有心绞痛或类似心绞痛症状，运动平板试验出现ST段下移，心电图或运动平板实验阳性，而冠状动脉造影无异常表现，并可排除冠状动脉痉挛的一组临床症候群[1]。属于冠状动脉微血管疾病的一种类型。

为什么冠脉造影正常，却出现心绞痛？

在回答这个问题之前，让我们先了解一下冠状动脉的三个节段：

1、心外膜下冠状动脉

血管内径0.5~5mm，主要担负血流传导的作用。

2、前小动脉

血管内径约0.1~0.5mm，主要功能是当心外膜冠状动脉灌注压或血流量发生改变时，通过血管舒缩稳定冠状小动脉的压力。

3、小动脉

血管内径0.1mm，主要功能是根据心肌代谢的需求调节血管张力和血流量。前小动脉和小动脉构成了冠状动脉微血管[2]。

长期以来，冠心病相关研究一直只围绕心外膜下冠脉进行，冠脉造影成为评价冠脉病变的“金标准”。但实际上，冠脉造影也有它自己的缺陷，它只能检测到5%的冠脉（如下图A），而95%的冠脉微血管（如下图B）不可见。而随着相关研究的不断深入，人们终于意识到，这些微血管障碍是导致心肌缺血的重要机制。

临床上，10%～30%的具有典型心绞痛的患者在冠脉造影时未发现血管有明显狭窄[3]。换句话说，冠脉造影正常却有心肌缺血症状的患者，极大可能存在微血管障碍，他们并非“正常”！

早在年Likoff等首先报道冠脉造影正常但仍有典型心绞痛这一临床现象；年被KempHG正式命名为心脏X综合征；年，我国发布了全球首部关于冠脉微血管疾病的专家共识——《冠脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，正式命名为冠状动脉微血管疾病。

任何因素导致冠状动脉微血管功能障碍和/或结构异常，最终都会导致冠状动脉微血管疾病；冠状动脉微血管障碍是导致胸痛症状重要的病理生理学基础，冠状动脉微血管障碍是冠心病防治的新靶点。

如何诊断冠状动脉微血管疾病？

冠状动脉微血管疾病可通过药物（冠状动脉舒张剂）、无创性检查、创伤性技术三大类方法来进行诊断[4]。

1.药物诊断（冠状动脉舒张剂）

2.无创性检查

3.创伤性技术

如何治疗冠状动脉微血管疾病？

1.危险因素的控制

首先要控制危险因素，包括：

（1）戒烟：减少血管内皮损伤。

（2）控制血压：建议选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂。

（3）控制血脂：建议应用他汀类药物，不仅控制血脂，还可以改善内皮功能。

（4）控制血糖：积极的血糖控制，可以延缓血管损伤。

（5）减重：肥胖患者可通过减轻体重改善冠状动脉血流储备。

2.经典的抗心肌缺血药物

对于不合并阻塞性冠脉疾病的原发性稳定型微血管心绞痛，给予抗心肌缺血药物治疗。一线治疗药物是β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，若效果欠佳可联合使用上述两种药物，若不能耐受β受体阻滞剂，可用伊伐布雷定替代，改善冠脉微血管心绞痛症状。

3.其他抗心肌缺血药物

原发性不稳定型微血管心绞痛的治疗目前主要推荐两种药物：

①米贝拉地尔，可以改善心绞痛症状和冠脉微血管功能，作为一线治疗药物；

②法舒地尔，通过增加肌球蛋白轻链磷酸酶的活性扩张血管，降低内皮细胞的张力，维持冠脉内皮结构和功能的正常。

4.中医药

具有多靶点、多作用机制的传统中药，为冠脉微循环障碍的治疗带来了希望。研究发现，麝香保心丸可减少心脏X综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量，从而改善心脏X综合征患者的生命质量[5]。多项研究证实，麝香保心丸可以在缺血心肌上调控促进血管生长的细胞因子或受体，促进新的小血管生长，能够建立有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供、改善患者症状和预后的目的[6]。

温馨提示

冠状动脉微血管障碍是导致冠心病的基础机制，可增加患者心血管不良事件的发生风险。我们应正确识别冠状动脉微血管疾病，积极改善冠脉微血管功能，即使冠脉造影正常也不可掉以轻心。

参考文献

[1]李龙,遇昕.心脏X综合症的治疗进展[J].中国现代医生,,48(26):7.

[2]MurthyVL,NayaM,TaquetiVR,etal.Effectsofsexoncoronarymicrovasculardysfunctionandcardiacout

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