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本期主持：介入并发症群

冠状动脉微血管疾病病理机制和治疗选择

冠状动脉微血管疾病（CMD）在有心血管危险因素的患者中普遍存在，并且与不良事件风险增加相关。

大多数CMD患者也存在大血管动脉粥样硬化，包括阻塞性和非阻塞性。冠状动脉系统包括心外膜冠状动脉（μm）、前小动脉（～μm）、壁间小动脉（μm）和冠状毛细血管床（10μm）。

CMD的血管异常包括结构异常和功能异常。

阻力冠脉血管内皮功能障碍是CMD的重要原因。许多CMD患者也存在调节小动脉张力的平滑肌细胞的功能异常。

CMD的主要表现包括心绞痛、劳力性呼吸困难以及可能的心衰。联合的症状很常见。

CMD的分类

1．CMD不伴动脉粥样硬化

CMD在许多临床病症中普遍存在，其中动脉粥样硬化在其发病机制中起很小作用或者没有作用，例如动脉高血压、主动脉瓣狭窄和非缺血性心肌病，后者包括肥厚型心肌病、应激性心肌病。在上述病症中，严重的CMD与心内膜下心肌缺血相关，并增加心肌应激；与亚临床心肌损伤和弥漫性间质纤维化相关；与收缩和舒张功能恶化、心衰、心律失常相关；与不良心血管事件相关。

2．CMD伴非阻塞性动脉粥样硬化

这一亚组在CMD患者中占的比例最大，包括患有心脏代谢疾病（例如肥胖、代谢综合征、糖尿病）、慢性肾脏病和射血分数保留的心衰（HFpEF）患者。CMD患病率存在性别差异，女性比例高。在肥胖患者中，CMD是普遍的，而且其严重程度随着体重指数增加而增加。越来越多的证据表明，在出现阻塞性CAD之前，糖尿病和糖尿病前期的患者就已经出现了冠状动脉血管张力调节的重要改变。糖尿病患者的微血管结构和功能会出现一系列的异常。

3．CMD伴阻塞性动脉粥样硬化

在阻塞性CAD患者中，CMD也普遍存在。在STEMI患者接受PCI治疗后，大约50％的患者会出现不同程度的微血管阻塞，并且与不良的左心室重塑甚至死亡相关。

CMD的治疗

到目前为止，CMD的治疗都是经验性的。对于部分患者，CMD可能是主要的异常；而对于其他患者，CMD则是次要的病理特征。尚缺乏针对CMD的有效治疗方法。

传统的方法包括：

1．CVD危险因素的管理

大多数CMD患者的心血管疾病危险因素与动脉粥样硬化密切相关，积极治疗合并症是治疗的重要目标，包括戒烟、减轻体重、充分控制血压、治疗糖尿病和相关的代谢异常、血脂管理、改善营养和定期运动。优化药物治疗可能改善冠脉微循环功能。

2．抗血小板和降脂治疗

由于动脉粥样硬化与CMD之间存在密切关联，即使在非梗阻性CAD患者中，低剂量阿司匹林（不耐受者改用其他抗血小板药物）仍然是患者管理的重要组成部分。存在动脉粥样硬化的患者应开始或加强他汀类药物治疗，特别是存在CMD时，应积极考虑。有证据表明，他汀类药物可改善心肌缺血和CMD。

3．抗缺血治疗

传统的抗缺血药物，包括β受体阻滞剂和短效硝酸盐，应被视为CMD症状管理的一线药物。在症状控制不佳的情况下，钙拮抗剂和长效硝酸盐可能有帮助。如果推测血管舒缩张力增加或痉挛是发病机制，钙拮抗剂和长效硝酸盐是首选。ACEI类药物可通过阻断血管紧张素II强大的血管收缩作用来改善动脉微血管功能。

4．抗心绞痛治疗

多种抗心绞痛的药物包括尼可地尔等均在CMD患者中得到评估。

5．新兴疗法的潜在作用：新的药物和干预措施

最近，一些新的治疗策略在CVD风险升高的患者中表现出了优于传统疗法的预后改善作用，并已经获得了FDA的批准。

CoronaryMicrovascularDiseasePathogenicMechanismsandTherapeuticOptions:JACCState-of-the-ArtReview.JAmCollCardiol;72:-.

文章来源

Drking·道金医学

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