著名治疗白癜风专家 https://m-mip.39.net/news/mipso_5941636.html已经落下帷幕的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）为金秋十月送上了一场丰富多彩的学术盛宴。在会议期间召开的“抗栓全程管理论坛”中，医院的张抒扬教授、医院的高传玉教授、中医院的颜红兵教授、浙江大医院的朱建华教授联袂主持了本次论坛。
图1：从左到右依次为张抒扬教授、高传玉教授、颜红兵教授、朱建华教授
适逢不久前召开的年欧洲心脏病学会年会（ESC）公布了《ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》[1]（以下简称《指南》），对抗栓治疗的优化进行梳理，并做出了进一步的规范。西安医院的袁祖贻教授结合该《指南》，在论坛现场就《指南》在抗栓治疗方面的更新进行了题为《ESC血运重建指南抗栓治疗常见问题解析》的学术汇报。
图2：袁祖贻教授现场演讲
《指南》关于P2Y12受体抑制剂的选择推荐
袁祖贻教授指出，抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，不仅对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义，也是《指南》的重点更新内容。
据袁祖贻教授介绍，在P2Y12受体抑制剂的选择与转换方面，《指南》在采纳了近些年来的大型随机对照试验（RCT）后，基本维持了《ESC/EACTS心肌血运重建指南》的结论。
但是，在版指南的基础上将新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（倍林达）的地位上升为了I类推荐、A级证据，提示了该推荐的必要性，意味着在为ACS患者选择P2Y12受体抑制剂时，应优选更强效、更准确、更可靠且无需监测血小板功能的新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛。
对于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受PCI术前抗栓治疗时，《指南》推荐替格瑞洛（mg负荷剂量，90mgbid），无论之前使用各种P2Y12受体抑制剂（I,B）。
同时，《指南》也肯定了替格瑞洛用于缺血高危行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定型冠心病（SCAD）患者的应用地位，替格瑞洛或普拉格雷可以考虑在部分高危患者中使用（例如有支架血栓史或左主干植入支架）。
图3：《指南》对P2Y12受体抑制剂的推荐
（STEMI：ST段抬高型心肌梗死）
在《指南》的基础上，袁祖贻教授也回顾了《ESC双联抗血小板治疗（DAPT）指南》[2]对P2Y12受体抑制剂药物转换间的推荐：
图4：《ESCDAPT指南》对口服P2Y12受体抑制剂换药的推荐
基于上述推荐，袁祖贻教授认为，由于在我国范围内可获得的口服P2Y12受体抑制剂受限，临床医生应当在药物可及时优选抑制血小板作用更强、起效更快的P2Y12受体抑制剂（如替格瑞洛）。
《指南》关于延长DAPT疗程的建议
《指南》再次强调了个体化治疗的重要性，推荐基于缺血、出血风险制定个体化的DAPT时长策略，这一点与《ESCDAPT指南》的推荐一致。
基于PEGASUS-TIMI54研究[3]得出的结论，替格瑞洛90/60mg治疗组显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点，且均不增加致死性出血或颅内出血风险，对于既往有自发心肌梗死（MI）且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素（年龄≥65岁，糖尿病，既往有二次MI，多支冠状动脉疾病或慢性非终末期肾功能不全）的稳定期患者的治疗有参考意义。
图5：对于需要延长DAPT的患者，指南倾向推荐替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林
《指南》对优化抗栓治疗的其他推荐
《指南》对行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者抗栓治疗的推荐为：正在服用P2Y12受体抑制剂并且需要进行非紧急心脏手术的患者，考虑替格瑞洛应在术前至少3天停用，氯吡格雷应在术前至少5天停用，普拉格雷应在术前至少7天停用（IIa,B）。
而《指南》对糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂等抗栓药物的使用时机和剂量方面作出的进一步规范，对临床也具有重要指导价值：
图6：《指南》不建议常规使用GPIIb/IIIa抑制剂
此外，《指南》关于NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗的推荐认为，PCI术后常规抗凝治疗无获益，且显著增加出血风险，此外，普通肝素与低分子肝素交叉使用同样会增加出血风险。因此，PCI后应及时停止抗凝治疗，且普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用。《ESCSTEMI指南》也认为直接PCI后不适用进行常规术后抗凝治疗。
小贴士
新型口服P2Y12受体抑制剂替格瑞洛无需经肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用，与氯吡格雷相比，具有更快、更强、更一致的血小板抑制效果，并且对不同基因型患者的临床疗效一致。近年来，各权威指南推荐ACS患者应尽早使用替格瑞洛，且替格瑞洛与阿司匹林联合使用至少12个月。
里程碑式的PLATO研究已证实了替格瑞洛的疗效和安全性。自替格瑞洛上市以来，多部指南（《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》）已将其推荐为首选用药，新公布的《ESC/EACTS心肌血运重建指南》也肯定了替格瑞洛的用药地位。
参考文献：
EuropeanHeartJournal()00,1-96ESC/EACTSGUIDELINES.
ValgimigliM,etal.EuropeanHeartJournal()0,1-48.
BonacaMP,etal.NEnglJMed.May7;(19):-.
来源：医学界心血管频道
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