快速上手指南非ST段抬高型急性冠脉综

沈阳白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfzyyq/160213/4769999.html

在年5月的《中华心血管病杂志》上，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会发布了最新的《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（）》。笔者整理了阅读笔记，带诸位一览其中的关键知识点。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（non-ST—segmentelevationacutecoronalsyndrome，NSTE-ACS）的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，从而引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。

诊断

1.临床表现

以加拿大心血管病学学会（CCS）的心绞痛分级为判断标准。

1）长时间（20min）静息性心绞痛；

2）新发心绞痛：表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛（CCSⅡ或Ⅲ级）；

3）过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCSIII级的特点（恶化性心绞痛）；

4）心肌梗死后1个月内发作心绞痛。

其中，典型胸痛的特征是：胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。

2.体格检查

没有特殊表现。

1）非特异性体征：心肌缺血引起心功能不全时，可有新出现的肺部啰音或啰音增加、第三心音。

2）鉴别诊断：非心源性胸痛的相关表现（例如主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心脏瓣膜病等）。

3.诊断方法

（1）心电图

检查时机：首诊10min内应进行12导联心电图检查；如果患者症状复发或诊断不明确，则复查（I，B）；如果怀疑患者有进行性心肌缺血，且常规12导联心电图结论不确定，建议加做V3R、V4R、V7～V9导联（I，C）。

特征性改变：ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。

（2）生物标志物

cTn：最敏感和最特异，是诊断和危险分层的重要依据之一。

肌酸激酶同工酶：心肌梗死后迅速下降，可补充判断心肌损伤的时间和诊断早期再梗死。

高敏肌钙蛋白(high-sensitivitycardiactroponin，hs-cTn)：预测急性心肌梗死，可减少「肌钙蛋白盲区」时间，故建议60分钟内获得结果（I，A）。

（3）诊断与排除诊断流程（图1、图2）

图1通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0h/3h诊断和排除的方案

图2.通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0h/1h诊断和排除的方案

（4）无创影像学检查

无创药物或运动负荷检查（I，A）、超声心动图（I，C）、冠状动脉CT血管成像（IIa，A）。

危险分层

建议根据上述临床检查结果，需做出初始诊断和最初的缺血性及出血性风险分层（I，A）。

1.临床表现

（1）临床风险特征：如高龄，糖尿病和肾功能不全；

（2）临床表现：如静息性胸痛，胸痛频繁发作，就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现的二尖瓣反流等，提示预后不良。

2.心电图表现

ST段下移的导联数和幅度与心肌缺血范围呈正相关；ST段压低伴短暂抬高，则风险更高。

3.生化指标

（1）hs–cTn

类型：hs-cTnT的预后价值优于hs–cTnI；

升高幅度：与长期预后相关（I，B）；

动态变化：第3天或第4天复测cTn，评估梗死面积和心肌坏死的动态变化（IIb，B）；

（2）新型生物标志物

尤其是B型利钠肽，可提高对预后判断的准确性（Ⅱb，B）。

4.缺血风险评估

（1）评分工具（I，B）

常用GRACE风险评分和TIMI风险评分。

GRACE风险评分：最准确的风险评估。参数包括：年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。

TIMI风险评分：包括7项指标（每项1分），即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥50%）、过去7天内服用阿司匹林、严重心绞痛（24h内发作≥2次）、ST段偏移≥0.5mm和心肌损伤标志物升高。

（2）心电监测

建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI（I，C）：

心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（Ⅱa，C）；

心律失常风险中至高危的NSTEMI患者，心电监测24h（IIa，C）。

5.出血风险评估(Ⅱb，B)

（1）CRUSADE评分

基线特征：女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中；

入院时的临床参数：心率、收缩压和心力衰竭体征；

入院时实验室检查：血细胞比容、校正后的肌酐清除率。

（2）ACUITY评分

包括6项独立的基线预测因素（即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现）和1项与治疗相关的参数（使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂而不是单用比伐卢定）。

但是，目前尚不明确药物治疗或口服抗凝药（oralanticoagulant，OAC）治疗时上述评分方法的价值。

治疗

1.一般治疗

辅助氧疗（I，C）、吗啡止痛（Ⅱb，B）；但不予非甾体类抗炎药物（阿司匹林除外），以防主要心血管事件的发生风险增高（Ⅲ，B）。

2.抗心肌缺血药物治疗

（1）硝酸酯类

舌下或静脉（如患者有反复心绞痛发作、难以控制的高血压或心力衰竭；I，C）使用。

（2）β受体阻滞剂：

使用建议：早期（24h内）（I，B）、长期使用（目标：静息心率55～60次/min）（I，B）。从小剂量开始，并逐渐增至最大耐受剂量。

禁忌证：有心力衰竭症状、低心排综合征、进行性心源性休克风险、怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛患者。

（3）钙通道阻滞剂（CCB）

1）非二氢吡啶类CCB

适用：持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的患者的初始治疗。

禁忌：有严重左心室功能障碍、心源性休克、PR间期0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器的患者（I，B）。

2）二氢吡啶类CCB

适用：应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后，仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压的患者（I，C）；可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者（联用CCB和硝酸酯类药物）（IIa，B）。

（4）尼可地尔

适用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（I，C）。

（5）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

1）ACEI：所有LVEF40%、高血压病、糖尿病或稳定慢性肾脏病的患者（I，A）；但急性心肌梗死的前24h内应谨慎使用。

2）ARB：对ACEI不耐受的LVEF40%的心力衰竭或心肌梗死患者（I，A）；

3）醛固酮受体拮抗剂：心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭，且无肾功能不全（男性血肌酐.5μmol/L或女性血肌酐μmol/L）或高钾血症的患者。

3.抗血小板治疗

（1）阿司匹林：抗血小板治疗的基石。首剂负荷量～mg，长期口服75～mg/d（I，A）。

（2）P2Y12受体抑制剂：联用阿司匹林，维持至少12个月（I，A）。

替格瑞洛：负荷剂量mg，维持量90mg、2次/d。

氯吡格雷：负荷剂量～mg，维持量75mg/d（I，B）。

给药时机：尽早用药。

用药监测：综合考虑有效性和经济成本，暂不推荐常规进行血小板功能检测和CYP2C19功能缺失的基因检测。

（3）双联抗血小板治疗的时间

NSTE-ACS患者，DAPT治疗至少1年，根据缺血或出血风险的不同，予选择性缩短或延长。

接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者：至少12个月（I，B）；

能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（IIb，A）；

DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，治疗6个月后停用（IIb，C）；

（4）提前终止口服抗血小板治疗

服用P2Y12受体抑制剂且需进行择期非心脏手术的患者，术前至少停服5天（Ⅱa，C）。

择期非心脏手术应延迟到BMS置入30天后、DES置入6个月后进行（I，B），术后尽早恢复用药（I，C）。

不能推迟的非心脏手术或存在出血并发症时，置入BMS最短1个月或DES最短3个月后停用（Ⅱb，C）。

对围术期需要停止DAPT治疗的患者，BMS置入后30天内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术（Ⅲ，B）。

近期置入支架、非心脏手术前停用P2Y12受体抑制剂的患者，GPI（如替罗非班）作为桥接治疗。

（5）GPI：替罗非班。PCI过程中使用GPI，尤其是高危（cTn升高、合并糖尿病等）或血栓并发症患者（IIa，C）。不建议早期常规使用GPI（Ⅲ，A）。

4.抗凝治疗

（1）急性期：推荐抗凝联合抗血小板治疗。

普通肝素：NSTE-ACS患者冠状动脉造影前的短期抗凝，70-U/kg（I，B），术中可在活化凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT≥s）（Ⅱb，B）。

低分子肝素：常用依诺肝素。如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8h，则不需要追加依诺肝素；反之，则需追加依诺肝素（0.3mg/kg）静脉注射。

磺达肝癸钠：2.5mg/d皮下注射，药效和安全性最好（I，B）。建议PCI术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg（I，B）。

比伐卢定：抗凝可预测性高。

（2）急性期后的抗凝治疗

适用：无卒中/TIA、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可改用阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.55mg、2次/d）治疗，持续约1年（Ⅱb，B）。

禁忌：既往有缺血性卒中或TIA的患者。

5.需长期OAC治疗患者抗血小板治疗的建议

（1）接受PCI的患者

抗凝治疗：PCI术中额外给予肠外抗凝药（I，C）；围术期可不中断使用VKA或NOAC（Ⅱa，C）。

抗血小板治疗：PCI后，对NSTE-ACS且CHA2DS2-VASc评分1分(男性)或2分(女性)的房颤患者，可将DAFT作为三联抗栓治疗的替代治疗（Ⅱa，C）。

a.低出血风险（HAS-BLED评分≤2）：可使用OAC、阿司匹林（75～mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）三联治疗6个月，然后OAC联合阿司匹林（75～m/d）或氯吡格雷（75m/d）维持至12个月（IIa，C）。

b.高出血风险（HAS-BLED评分2）：无论支架为何种类型（BMS或新一代DES），OAC、阿司匹林和氯吡格雷三联治疗维持1个月，然后OAC联合阿司匹林或氯吡格雷维持至12个月（IIa，C）。

c.支架类型：需服用OAC的患者，首选新一代DES（IIa，B）。

冠状动脉造影检查期间应避免中断OAC；

尽量缩短三联抗栓的时间并同期使用质子泵抑制剂保护胃黏膜；

氯吡格雷联合OAC可考虑作为高出血风险患者三联抗栓治疗的替代方案。

（2）接受药物治疗或CABG的患者：

药物治疗：1种抗血小板药物联合OAC使用1年（Ⅱa，C）。

择期CABG者：术前48h停用NOAC；CABG术后控制出血后，尽早恢复抗血小板（通常为阿司匹林）和抗凝药物，避免使用三联抗栓治疗。

6.他汀类药物治疗

早期、长期使用他汀治疗（I，A）。对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）仍≥1.8mmol/L的患者，可增加他汀剂量或联合依折麦布进一步降低LDL-C（Ⅱa，B）。

7.血运重建治疗

（1）侵入性治疗策略

（2）保守治疗

1）冠心病患者

非阻塞性冠心病；不适合血运重建治疗的冠心病患者。

2）冠状动脉造影正常的患者

a.应激性心肌病：特点是具有与心肌梗死相似的胸痛、心肌酶升高、短期左心室功能不全，但冠状动脉造影正常；

b.冠状动脉血栓栓塞：机制可能是系统性疾病导致动脉血栓形成或心源性栓塞、其他疾病如卵圆孔未闭导致的体循环栓塞；

c.冠状动脉痉挛；

d.冠状动脉微血管病变：特点是典型的劳力型心绞痛、负荷试验表现为心电图ST段压低（提示心内膜下缺血）和冠状动脉造影表现为非闭塞性病变；

e.自发性冠状动脉夹层：病因不明，临床罕见，治疗尚存争议。

（3）PCI：

入路：桡动脉路径（I，A）。

策略选择：基于临床状况、合并疾病和病变严重程度（包括分布、病变特点和SYNTAX评分）（I，C），建议在NSTE-ACS患者应用新一代DES。

（4）CABG

适应证：左主干或三支血管病变且左心室功能减低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病时），双支血管病变且累及前降支近段伴左心室功能减低（LVEF50%）或无创性检查提示心肌缺血患者（I，A），强化药物治疗下仍有心肌缺血而不能进行PCI的患者（I，B）。

急诊CABG：首选PCI，PCI不成功或不适合时，再选急诊CABG。

非急诊CABG：稳定后的NSTE-ACS患者进行非急诊CABG的时机应个体化。

需CABG的NSTE-ACS患者围术期抗血小板治疗：

a.建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月（I，A）；

b.血液动力学不稳定、持续心肌缺血或极高危冠状动脉病变者，不应推迟CABG时机（I，C）；

c.在无持续出血事件的情况下，建议CABG后6-24h使用阿司匹林（I，A）小剂量持续至CABG前（I，B）；

d.双联抗血小板治疗并且明确需行CABG的患者，术前应用替格瑞洛和氯吡格雷5天（Ⅱa，B）；

e.正在接受DAFT且拟行CABG的患者，CABG术后继续接受P2Y12受体抑制剂治疗至DAPT达12个月（I，C）。

（5）心源性休克的治疗

合并顽固性心绞痛、ST段改变或心源性休克的急性心力衰竭患者，紧急冠状动脉造影（I，B）。

合并心源性休克的患者，如果冠状动脉解剖条件适合，建议采取即刻PCI（I，B）；若不适合PCI，建议行紧急CABG（I，B）。

机械性并发症导致血液动力学不稳定和(或)心源性休克的患者，建议主动脉内球囊反搏术（IIa，C）。

合并心源性休克的患者：短时间机械循环支持（Ⅱb，C）。

出血并发症的处理

1．一般支持措施：维持动脉血压在可接受的低正常水平（即控制性低血压）；但目前还不明确控制性低血压多长时间是安全的。

2．服用抗血小板药物期间的出血事件：输注2～5U血小板可恢复受阿司匹林抑制的血小板聚集功能。

3．服用VKA期间的出血事件：采用浓缩的Ⅸ因子凝血酶原复合物，并反复缓慢静注10mg维生素K（Ⅱa，C）。

4．服用NOAC期间的出血事件：采用浓缩的凝血酶原复合物或有活性的凝血酶原复合物（Ⅱa，C）。

5．PCI相关出血事件：重在预防，其余根据病史予对症治疗。

6．CABG相关的出血：输注浓缩血小板。

7．输血治疗：血液动力学不稳定或红细胞比容25%或血红蛋白水平70g/L时输血（IIb，C）。

特殊人群和临床情况

1.老年

（1）抗栓治疗：根据体重和肾功能制定（I，C）。

（2）血运重建：需谨慎评估潜在风险和获益、预期寿命、合并疾病、生活质量、体质和患者的价值观与喜好（IIa，A）。

（3）CABG：适合的老年NSTE-ACS患者，尤其是合并糖尿病或复杂三支血管病变（如SYNTAX评分22分），无论是否涉及前降支近段病变的冠状动脉疾病患者（IIa，B）。

（4）联合调整用药：β受体阻滞剂、ACEI、ARB和他汀类药物剂量（IIa，C）。

2.女性

（1）住院期间和二级预防：与男性相同。

（2）调整剂量：根据体重和（或）肾功能（I，B）。

（3）早期有创治疗：

高危的NSTE-ACS女性患者（如cTn阳性）（I，A）。合并妊娠者，如果抗缺血药物不能控制症状和危及生命的并发症时，行冠状动脉血运重建治疗（IIa，C）。

低危NSTE-ACS女性患者，不应实施早期有创治疗（Ⅲ，B）。

3.糖尿病

原则是较为宽松的血糖控制。

（1）糖尿病筛查：所有NSTE-ACS（I，C）。

（2）治疗：

a.降糖治疗：血糖10mmol/L者；

b.抗栓治疗（I，C）；

c.有创策略优先于无创治疗（I，A）：

接受PCI的患者：新一代DES优先于BMS（I，A）；

稳定的多支血管病变且手术风险可接受的患者：CABG优先于PCI（I，A）；

合并基线肾功能损伤或正在使用二甲双胍的患者：冠状动脉造影或PCI后，监测肾功能2～3天（I，C）。

4.慢性肾病

（1）评估肾功能：所有患者的eGFR（I，C）。

（2）治疗：

a.抗凝：根据对肾功能不全的分级，建议调整肠外抗凝药为普通肝素、磺达肝癸钠、依诺肝素、比伐卢定或小分子GPI的剂量（I，B）。

b.有创治疗者：生理盐水水化、并使用低渗或等渗对比剂（最小剂量）（I，A）。

多支病变、手术风险可接受并且预期寿命1年的患者，CABG优先于PCI（IIa，B）；

多支病变、手术风险高或预期寿命1年的患者：PCI优先于CABG(Ⅱa，B)。

5.CABG术后患者

抗血小板治疗、抗凝治疗，并早期有创治疗（I，B）。

适当放宽CABG术后NSTE-ACS患者行冠状动脉造影的限制。

6.贫血

（1）危险分层时测定血红蛋白（I，B）。

（2）有创治疗：慎重考虑。

（3）抗栓治疗：优先选择短效或可逆制剂。

7.变异性心绞痛

（1）单独使用CCB或联合使用长效硝酸酯类：治疗并且减少发作（I，B）；

（2）他汀类药物、戒烟和控制其他动脉粥样硬化危险因素：治疗（I，B）；

（3）发作性胸痛伴一过性ST段抬高的患者：冠状动脉成像检查（有创或无创）（I，C）。冠状动脉造影示严重病变的变异性心绞痛患者，不建议行药物激发试验（Ⅲ，B）。

（4）非药物性激发试验：诊断。

8.左心室功能不全和心力衰竭

（1）LVEF≤40%的患者稳定后，建议用ACEI（不耐受ACEI者可换用ARB)）（I，A）或β受体阻滞剂（I，A）。

（2）所有有持续症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）和LVEF≤35%的患者：盐皮质激素受体拮抗剂（I，A）。

（3）LVEF≤40%的患者：醛固酮受体拮抗剂（I，B）。

（4）严重左心功能不全（LVEF≤35%）、有左心室收缩不同步的证据、且在发生急性事件后予以药物治疗40天但无法选择血运重建的有症状患者：器械治疗（基于QRS时限的心脏再同步治疗除颤器或植入式心脏复律除颤器）。

（5）有冠状动脉疾病且LVEF≤35%的患者：考虑残余心肌缺血评估和血运重建之后连续6个月评估左心室重构逆转情况，以确定是否适合实施ICD/CRT-D（IIa，B）。

9.心房颤动

抗凝药物：所有确诊的心房颤动患者（I，A）。

合并心房颤动和cTn升高的患者：评估心肌缺血（IIa，C）。

合并快心室率且血液动力学不稳定的心房颤动患者：电复律（I，C）。

首次心房颤动48h（或者经食管超声心动检查无明确左心房附壁血栓），或接受抗凝治疗至少3周，并在非紧急恢复窦性心律情况下：电复律或胺碘酮转复（I，C）。

血液动力学稳定的患者：静脉注射β受体阻滞剂（I，C）。无效时，静脉用强心苷类药物控制心室率（Ⅱb，C）。

未使用β受体阻滞剂并且没有心力衰竭体征时：静脉应用非二氢吡啶类CCB（维拉帕米、地尔硫卓）控制快速心室率（Ⅱb，C）。

10.血小板减少

（1）血小板减少到G/L（或者较血小板计数基础值下降50%)：立刻停用GPI和（或）肝素（I，C）。

（2）接受GPI治疗的患者：活动性大出血事件或存在严重的无症状性血小板减少（10×/L）时，输注血小板（I，C）。

（3）明确怀疑有肝素诱导的血小板减少症（HIT）：非肝素类（如比伐卢定）的抗凝治疗（I，C）。

（4）特殊类型的血小板减少：

a.GPI相关的血小板减少：

监测：初始给药的8～12h检查血小板计数，24h复查。

治疗：如果血小板计数下降至G/L或较基线水平降低50%，应停止输注GPI，必要时输注血小板。

b.HIT：血小板计数下降至G/L时（通常不会低于10G/L～20G/L)，需怀疑HIT。

c.非免疫介导的血小板减少：轻微，不需停药。

d.免疫介导的血小板减少：严重，致死性血栓事件风险。

治疗：立即停药。

11.非心脏外科手术

病因学治疗：纠正贫血、低血容量和控制感染等；

标准药物治疗：结合指南和疾病严重程度（I，C）；

多学科合作：因为抗血小板和抗凝治疗可能受限于外科手术或合并疾病。

长期治疗

改善生活方式为主，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食（I，A）。

1.二级预防的药物治疗

降脂治疗：二级预防的基石。

降压治疗：舒张压目标值90mmHg（糖尿病患者85mmHg）（I，A）；收缩压目标值mmHg（Ⅱa，B）。

糖尿病患者的降糖治疗：一般原则是，心血管病越严重，年龄越大、糖尿病病程越长和合并症越多，血糖控制的越严格，糖化血红蛋白7%（I，B）。

2.生活方式改变和心脏康复

改变生活习惯，包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询、有氧运动、运动耐量和运动风险的评估，提高治疗的依从性（Ⅱa，A）。

该指南的全文发布在《中华心血管病杂志》年5月第45卷第5期上，在看完指南要点后，不妨再翻阅杂志细读全文。