当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病感染 > 专家论坛冠状动脉多支病变治疗策略的选
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本文来源：中华医学杂志,,99(14):-.
冠状动脉（以下简称冠脉）疾病（CAD）已成为全球人类首位致死疾病，全球每年约万患者死于该病。我国CAD的发病率及疾病负担同样呈现显著增高的趋势。如何安全有效地治疗冠心病一直是心血管疾病领域重要的研究课题。药物治疗的优化及危险因素的控制是管理CAD的基础，但相当数量的患者最终仍然需要通过冠脉旁路移植术（CABG）或经皮冠脉介入治疗（PCI）来进行冠脉血运重建。自年Garrett等首先报道体外循环下应用大隐静脉进行CABG术以来，CABG技术一直在不断寻求创新和突破：从经典的体外循环手术发展为非体外循环手术，从传统开胸手术探索至微创胸腔镜下操作乃至机器人手术。与此同时，由于介入技术及材料的迅猛发展，CABG受到来自PCI的巨大挑战。本文对CAD治疗的动向及热点问题展开探讨，并提出我们对多支病变治疗策略的选择。
一、CABG在复杂多支病变冠心病
治疗上仍具有不可替代的优势
对于CAD的再血管化治疗，CABG和PCI孰优孰劣，一直是心脏内、外科专家激烈争论的话题。尽管PCI后来居上，全球范围内其手术总量已远超CABG，但结果并不完美。SYNTAX研究1年结果及Mohr等发表于《柳叶刀》杂志的5年结果均提示，相较于PCI，对于复杂冠心病尤其是左主干及多支冠脉病变，CABG仍然是标准选择，其病死率明显低于PCI组（HR=0.77，95%CI：0.75~0.79）；PCI组患者的再血管化率及心肌梗死发生率高于CABG组；在左主干病变的再血管化治疗方面，CABG组术后心肌梗死发生率也明显低于PCI组（2%比7%，P=0.）。目前基本可以达成以下共识：对于无保护左主干病变，2支或3支血管无论有无前降支（LAD）近端病变，CABG优于PCI。
二、药物洗脱支架（DES）
仍需不断改进
金属裸支架（BMS）的应用为冠心病治疗带来巨大进步，但支架内血栓及再狭窄的发生率高。第一代聚合物DES虽然明显减轻了术后支架内再狭窄率过高的问题，但再狭窄的发生依旧存在，尤其是在分叉血管病变、多支血管病变、弥漫性病变以及合并糖尿病的患者人群中。SIRIUS研究发现DES组术后8个月支架内再狭窄发生率依然达3%。SYNTAX研究揭示术后1年紫杉醇DES组比CABG组有较高的主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率：DES组为17.8%，CABG组仅为12.4%。
晚期支架内血栓是DES的另一个并发症。其发生与植入支架的内皮化不全、血管内皮损伤以及血管局部的正性重构等相关。因此需要双联抗血小板药物治疗1年，甚至更长时间。
年9月欧洲心脏病学会年会暨世界心脏病大会（ESC/WCC）报告的两项荟萃分析和BASKET-LATE研究结果更是激起了人们对DES安全性的争论。幸而ESC年发布的瑞典冠脉造影和介入治疗注册研究（SCAAR）显示DES术后的再狭窄率比BMS降低了50%。尽管DES组晚期支架血栓发生率有增加趋势（每年约0.5%），但两组病死率并无明显差别。年，第一个评估DES和BMS在急性心肌梗死（AMI）患者使用的安全性和获益的随机对照研究——PASSION研究，提示5年随访并未发现DES和BMS在安全性和有效性方面存在明显差异。其后随着BASKET-PROVEⅡ、GISE-SICI、TYPHOON、RRISC及PRISONⅡ等多项研究结果的揭晓，才使得人们对于DES的信心得以重建。
第二代DES以Endeavor（佐他莫司药物涂层）支架和Xience（依维莫司药物涂层）支架为代表，不仅有涂层药物的更新，而且采用了更精细的支架设计平台（比如钴铬合金），以及生物相容性更优越的载药聚合物，具有更高的疗效和安全性。尽管与BMS相比，新一代DES支架置入在中长期随访中具有相似的死亡或心肌梗死的风险，但亚急性和晚期支架血栓形成的风险显著降低。此外，极晚期支架血栓形成的风险至少与BMS相当，并且比早期DES低。
循证医学证据表明，BMS中远期通畅率和CABG静脉桥相当，DES则明显优于静脉移植血管材料。但DES在和单支动脉桥CABG（SA-CABG）及多支动脉桥CABG（MA-CABG）的配对研究中，DES的远期死亡率和再次血运重建干预比例均高于动脉化CABG。
三、全动脉桥CABG的
效果及热点
1．动脉移植血管远期通畅率高。研究证实，采用乳内动脉和桡动脉行CABG的10年桥血管通畅率为85%~90%，明显高于大隐静脉桥的远期通畅率。因此，全动脉化CABG可增加移植物的远期通畅率。
对于冠脉多支病变，采用左乳内动脉加大隐静脉行CABG，仍是目前国内外广泛采用的方案。然而静脉桥中远期通畅率较差：术后第1个月3%~18%的静脉桥出现血栓，术后第1年闭塞率为5%~10%，术后10年仅50%的静脉移植血管能保持通畅，10年后通畅率更是低于50%。前降支采用左乳内动脉进行再血管化，术后1年桥血管通畅率为90%~95%，并能显著增加患者远期存活率，降低心脏相关事件。全动脉化CABG的病死率仅为2%左右，低于总体CABG的病死率。
2．桡动脉有望成为最佳第二动脉移植血管。目前最常用的动脉移植血管是乳内动脉。左乳内动脉（LIMA）作为CABG的"金标准"血管桥，也被称为第一支血管桥或首选血管桥，常规吻合于左冠脉系统；右乳内动脉（RIMA）则常作为游离移植物与LIMA行"Y"型或"T"型桥接后再行其他远端靶血管的血运重建。而桡动脉由于获取方便，长度又足以达到任何靶血管位置，加之随着"no-touch技术"、钙离子拮抗剂的局部和全身应用，以及带蒂游离等方法的使用，能有效减少术中及术后桡动脉痉挛问题。因此桡动脉大有成为与RIMA相竞争的最佳第二动脉移植血管材料。年《新英格兰医学杂志》的一篇荟萃分析报道了6项随机试验（例）的数据结果，并对患者在使用桡动脉或大隐静脉补充乳内动脉搭桥60个月后的结局进行评估。桡动脉组术后60个月主要结局（死亡、心肌梗死或再次血运重建）发生率更低（HR=0.67，95%CI：0.49~0.90）；两组的全因死亡率相近（HR=0.90，95%CI：0.59~1.41）；平均50个月时造影检查发现，桡动脉的闭塞风险明显更低（HR=0.44，95%CI：0.28~0.70），再次血运重建率也明显更低（HR=0.50，95%CI：0.40~0.63）。此外，胃网膜右动脉也是动脉化CABG的良好备选材料，但其获取便利性远低于双乳内动脉及双桡动脉。
3．目前全动脉CABG也存在一些不足。主要包括：（1）桥血管长度的限制，特别是采用带蒂获取乳内动脉的方法。（2）乳内动脉获取后出现胸骨愈合不良及纵隔感染。尤其是双乳内动脉（BIMA）CABG可能会面临更高的胸骨感染概率，以合并感染、糖尿病、肾功能不全或慢性阻塞性肺疾病的患者风险最高。而老年患者一旦术后胸骨感染、愈合不良，则可出现灾难性后果，这是很多医师不愿采用BIMA的主要原因。有临床随机对照研究发现BIMA组（例）和单乳内动脉（SIMA）组（例）的5年病死率分别为8.7%和8.4%（P=0.），BIMA组和SIMA组中并发胸骨感染率分别为3.5%和1.9%（P=0.）。（3）早期获取桡动脉经验不足时曾报道有远端上肢缺血、皮温异常、手部神经感觉异常和活动受限情况，但多是术后早期一过性和自限性的。桡动脉痉挛，多与获取技术和抗痉挛处理不足有关。
4．全动脉CABG的不足可以有效预防。（1）对于乳内桥血管长度不足，采用骨骼化获取可使获取的乳内动脉更长（5~7cm），血流量也更大。此外，游离RIMA构建"Y"型或"T"型桥，能吻合至更远端的靶血管。（2）通过患者的高危因素评估，通过骨骼化游离乳内动脉并保留其伴随的静脉、淋巴管、脂肪以及筋膜组织，通过采用超声刀获取以减少邻近组织损伤，以及通过术后胸骨钢板或记忆金属钉夹等多种途径和手段来有效避免BIMA获取时对胸骨的损伤和血供减少所造成的胸骨愈合不良。（3）强调"no-touch"获取技术，术中加强桡动脉保护，术中及术后常规应用钙离子拮抗剂等可以避免桡动脉痉挛的发生。术前充分血管评估（超声及Allen试验），术中组织及神经保护，术后早期康复锻炼等，可以有效防止上肢缺血的相关并发症。
四、全动脉桥CABG与
DES的中远期比较
对多支病变患者而言，什么才是最佳冠脉血运重建的方法？既往的对比研究认为CABG和PCI具有类似的长期生存率，这直接导致CABG数量急剧减少而PCI数目显著上升，特别在DES出现以后。然而大量研究也同时证实DES的靶血管血运重建率较低，可造成患者存活率较差，而且心肌梗死改善亦有限。大量随机对照研究和大型观察性研究均提及CABG相较于PCI，其再次干预率显著降低，特别是对于SYNATX评分较高的患者。以上结果是基于SA-CABG的报道，而近十年的证据积累已显示出MA-CABG相对于SA-CABG，患者可获得更佳的中远期生存率。
涉及MA-CABG和DES两者中远期效果比较的文献报道非常少，特别是关于中远期生存率和非计划再次干预率等结果的报道。Habib等对美国西奈山BethIsreal医学中心的例接受血运重建的冠心病多支病变患者进行了长达9年的随访，其结果显示：在非校正对比分析中，MA-CABG组的9年生存率和非计划再次干预率均优于DES组；在倾向匹配分析中，DES组相对于MA-CABG组的9年无死亡生存率（82.8%比89.8%，P0.）和非计划再次干预率（63.3%比81.6%，P0.）更差。Gaudino等通过对8个随机研究和17个观察性研究的例患者进行荟萃分析（NMAs），认为MA-CABG相对于DES具有更佳的远期（平均5.42年随访）生存率和非再次干预率。以上研究匹配的MA-CABG患者都偏年轻，存在明显的选择偏倚，并不能反映老年患者群体的预后对比情况；此外，以上分析都是基于全因死亡率，不能认定是心源性死亡。鉴于目前该方面的报道稀少，期待今后更多学者能够进行多中心的前瞻性研究来阐明MA-CABG和DES的中远期预后结果。
五、全动脉CABG与
杂交手术的比较思考
杂交手术将外科与内科介入合为一体，外科微创搭桥及内科介入治疗两种治疗方法互为补充，从而使复杂病情、高危或高龄患者得到治疗。这种内外兼修的新兴技术，自诞生起就被给予了厚望。相较于传统CABG，它是一种安全和微创的治疗方法，但需谨慎选择手术指征。Rosenblum等报道了例杂交手术与例CABG手术的对照研究结果。其中SIMA例，BIMA例。结果表明：30dMACCE事件发生率两组相当（杂交手术3.3%比BIMA1.3%，OR=2.05，P=0.12；杂交手术3.3%比SIMA3.6%，OR=1.00，P=1.00）；并发症率杂交手术组低于SIMA和BIMA两组（OR=0.44，P0.01；OR=0.57，P=0.01）。住院时间杂交手术组也短于另两组。但中期生存率无明显差别：杂交手术比SIMA，HR=0.66，95%CI：0.32~1.38，P=0.66；杂交手术比BIMA，HR=1.05，95%CI：0.48~2.29，P=0.91。目前关于全动脉或多支动脉CABG和杂交手术的对比研究较少，两者都需要更多的病例收集，并且需要设计多中心大样本的前瞻性研究。
六、我国全动脉CABG展望
据中国心血管病报告，年中国CABG手术量4万例，并且以每年10%的速度增加。临床上CABG术后再狭窄以及PCI术后再狭窄需要再次冠脉血运重建手术的患者日益增多。毋庸置疑，全动脉化CABG是提高术后中远期通畅率，改善患者生存和预后的有效治疗方法。欧美多中心研究均表明，DES的近期安全性和中远期效果均不如全动脉CABG。期待国内有更多的中心加入到推广全动脉化CABG手术工作中来，通过规范化培训，完善质控体系，强化协作与交流，共同推进我国动脉化冠脉外科工作取得更快更好的发展。
志谢 浙江大学医院心脏外科何帆、陈怀东、翁家侃
本文编辑：郭瑞
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