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定义
放射治疗是利用放射性同位素产生的射线，X线治疗机产生的普通X线，加速器产生的高能X线，以及各种加速器所产生的电子束、质子、快中子、负兀介子及其他重粒子等照射癌组织，通过放射线的生物学作用杀伤及破坏癌组织，达到抑制及杀灭还细胞目的的治疗方法。乳腺癌、肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤等胸部肿瘤的放射治疗，不可避免地损伤临近的心血管系统，统称放射性心血管疾病（Radiation-inducedcardiovasculardisease，RICVD），损伤可分为三类：1.急性心脏损伤（如急性心包炎、心肌炎）；2.慢性心脏损伤（如缩窄性心包炎、限制性心肌病、心脏瓣膜损伤、传导系统损伤）；3.周围大中血管损伤（如胸主动脉钙化，颈动脉、腋动脉和锁骨下动脉狭窄）[1]。放射治疗诱发的冠状动脉疾病（Radiation-InducedCoronaryArteryDisease,RICAD）属于慢性心脏损伤，不仅累及心外膜大血管，更易导致冠脉微循环的病变。往往在放射治疗数月后，即可出现冠脉微循环损伤，表现为亚临床的冠脉储备功能降低；在放疗5-10年后，可出现心外膜冠状动脉的病变，表现为狭窄动脉供血区域的灌注减少，两者相互作用并最终导致缺血事件的发生[2]。
发病机制和病理特征
RICAD的发病机制，一方面可能与放射性暴露刺激内皮细胞活化，引起炎症反应激活及易栓状态，诱发和加速血管动脉粥样硬化；另一方面与中膜平滑肌细胞发生表型转化为肌成纤维细胞，分泌大量IV型胶原，引起血管慢性进行性狭窄有关[3-4]。有关RICAD病理学特征的报道较少。早期、小规模尸体解剖数据显示，RICAD病变部位多位于冠脉开口或近段，形态上以严重、弥漫、相对光滑、同心管状的病变为主，其病理进程类似动脉粥样硬化，组织学上多表现为纤维化显著且累及血管全层，脂质沉积较少[5]。有病例报道OCT检查发现RICAD斑块为异质性纤维脂质病变[6]。
流行病学
随着治疗方式的改善，肿瘤患者存活率得到了显著提升，放射性心血管疾病患者的绝对数量也在增加。一项来自北欧的多中心研究显示[7]，既往合并冠心病的乳腺癌患者，放疗后RICAD的发生风险增加6.67倍；在合并高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等传统CAD危险因素的患者中，RICAD发生率分别为非合并患者的1.88、3.23、1.87、1.57倍；对于无CAD或CAD相关危险因素的患者，放疗后RICAD的发生风险同样增加1.96倍。无论有无CAD相关危险因素，平均心脏受照剂量（MHD）每增加1Gy，RICAD发生风险将增加7.4%。并在放疗后第一个5年，心脏事件即开始增加[8]。
临床表现
与传统冠心病相比，RICAD患者缺血性胸痛症状不典型，约1/3至1/2的患者不表现为典型心绞痛，即使在重度阻塞性RICAD患者中，隐匿起病亦很常见。RICAD的临床症状还容易被肿瘤疾病本身的特殊性所掩盖，如肺癌放疗后患者胸闷、胸痛或气促等症状的出现通常首先考虑肺癌复发、放射线肺炎、胸膜炎或肺间质病变等因素。此外，由于RICAD的病变部位多分布在主要冠脉或其分支的开口和近段，急性心肌梗死(MI)和心脏猝死的发生率也较高。前胸或左胸部照射合并超过以下1项危险因素为RICAD高危患者：高累积剂量照射（30Gy）；年轻患者（50岁）；肿瘤组织与心脏毗邻；缺乏防护遮挡；同步化疗（蒽环类药物显著增加相关风险）；合并传统心血管危险因素（如糖尿病、吸烟、超重、高血压、高脂血症）；合并心血管疾病[9]。
早期筛查
美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）建议肿瘤患者放疗后5-10年内通过定期随访负荷超声心动图早期发现RICAD，负荷超声心动图对冠脉狭窄50%和70%的阳性预测值分别达到80%及87%；冠脉CT、CMR、SPECT也可用于RICAD的早期诊断。年欧洲心血管影像协会（EACVI）及美国心超学会（ASE）的联合专家共识针对放射性心血管疾病影像学评估，亦推荐对于胸部放疗后5年的无症状高危患者进行超声心动图及非侵入性的负荷试验[9]。年AHA肿瘤康复管理科学声明提出了心脏-肿瘤康复（CORE）策略，再次提出针对包括经过放疗在内的癌症患者，需制定综合的诊疗方案[10]。
防治策略
目前针对RICAD的防治仍以预防为主。预防策略包括：1.尽量减少整个心脏的受照剂量，通过精确CT定位避开冠脉开口及近段血管；2.控制已有的心血管疾病及危险因素；3.避免或减少使用心脏毒性药物，特别是蒽环类药物；4.使用心血管保护药物，目前尚缺乏特定心血管药物对辐射损伤有确切保护作用的临床证据，阿司匹林、他汀类和ACEI类药物可能具有保护作用，但均停留在动物实验阶段[11,12]。确诊RICAD的患者在应用心血管药物时应考虑对肿瘤发生和复发风险的影响，如ACEI和β受体阻滞剂等可能增加乳腺癌复发的风险，长期应用ACEI可能增加肺癌的发生[13,14]。同时，已知某些心血管药物能够在预防肿瘤方面让患者获益，如阿司匹林可以显著降低结直肠癌、肝癌、胰腺癌、胆管癌和胃癌等胃肠道癌症发病危险，他汀类药物可能降低胃肠道肿瘤和乳腺癌的发生[15,16]。需要血运重建的患者，可以采用PCI或CABG。CAGB多用于左主干严重狭窄、多支病变以及合并瓣膜病变的患者。但应考虑到放疗对局部组织的损伤可导致术后愈合不良，年发表一项研究报告显示，放疗组较未放疗组术后相对死亡风险增加了3.7倍[17]。PCI仍是目前常规采用的治疗方式，研究显示与未放疗的冠心病患者相比，接受PCI治疗的RICAD患者随访6.5年再狭窄和心源性死亡无显著差异[18]。
总结
随着肿瘤患者生存期的延长，放射治疗引起的心血管疾病日益增多。RICAD主要见于左侧前胸接受高剂量放疗的胸部肿瘤患者，多于放射暴露5-10年发病，合并心血管危险因素的患者发病时间提前。RICAD发病机制尚不完全清楚，治疗重在早期筛查和预防，阿司匹林和他汀类药物可能有一定保护作用。(文/上海医院沈玲红)
沈玲红教授简介
主任医师，博士生导师，现任上海医院心内科副主任，冠心病亚专科主任。
主要从事缺血性心脏病的诊断和治疗，擅长应用腔内影像学技术精确诊断冠状动脉疾病和完成复杂冠脉病变的介入手术治疗。现任美国心脏学院专家会员（FACC）,欧洲心脏病学会专家会员（FESC）,中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组委员，中国医师协会心血管分会肿瘤心脏病专业委员会委员，上海市医学会心血管病专科分会委员。
参考文献：
1.Groarke,JD;Nguyen,PL;Nohria,A;Moslehi,J;etal.Cardiovascular如何治疗白癜风快白癜风诚信坐标企业
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