当前位置： 冠状动脉疾病 > 冠状动脉疾病发作 > 经球囊导管冠状动脉内注射尿激酶原对急性S
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《临床荟萃》年11月5日第31卷第11期
摘要:目的评价经球囊导管途径冠状动脉内注射尿激酶原对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者心肌灌注的疗效。方法选取STEMI并行急诊冠状动脉介入(PPCI)治疗的患者例,随机分为两组,即尿激酶原组(试验组,66例)和对照组(69例)。试验组通过球囊导管于病变处注射尿激酶原10mg(10ml),对照组给予同等剂量的生理盐水。比较两组基本临床资料、校正TIMI帧数(cTFC)、心肌组织灌注(TMPG)分级、术后2小时ST段回落率(≥50%)、室壁运动积分及室壁运动积分指数、术后7天及1月的左室射血分数(LVEF)等指标的差异。结果两组基本资料差异无统计学意义(P0.05)。两组校正TIMI帧数(cTFC)、心肌组织灌注(TMPG)分级,术后2小时ST段回落率(≥50%)、室壁运动积分及室壁运动积分指数、术后7天及1月LVEF等情况比较差异有统计学意义(P0.05)。结论经球囊导管冠状动脉内注射尿激酶原可以改善急性STEMI患者的心肌组织灌注。
关键词:心肌梗死;球囊导管;尿激酶原;校正TIMI帧数;心肌组织灌注分级
治疗急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segmentelevationacutemyocardialinfarction,STEMI)的关键是及时、有效地开通梗死相关动脉,恢复心肌组织的有效再灌注,挽救缺血濒死心肌[1]。急诊经皮冠状动脉介入术(primarypercutaneouscoronaryintervention,PPCI)是STEMI患者重建血液循环的首选治疗方法[2],当恢复心外膜大血管的TIMI3级血流时,仍有部分患者出现心肌组织灌注不足,导致心肌功能障碍,随即出现心功能不全、恶性心律失常、室壁瘤形成、心室内血栓形成等,导致主要不良心脏事件(majoradversecardiacevents,MACE)增加[3]。STEMI患者往往血栓负荷较重,尿激酶原作为新型的溶栓药物,推测其通过溶解微血管中的微栓子,可能改善微循环血流,增加心肌组织灌注。本研究通过球囊导管冠状动脉内注射尿激酶原,探讨尿激酶原对急性STEMI患者心肌灌注的疗效。
1资料与方法
1.1病例选择年1月至年2月就诊医院接受急诊冠状动脉介入治疗的STEMI患者例,男例,女30例,平均年龄(53.0±10.5)岁。除外既往曾患心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、有出血性脑卒中史或近1年有其他脑血管事件、活动性出血(不包括月经)、疑有主动脉夹层、不能控制的高血压(/mmHg)、2周内有大手术史、有严重的糖尿病视网膜病变或肝肾功能受损、造影剂或尿激酶原过敏者。将入选患者随机分为两组,即试验组(尿激酶原组,66例)和对照组(69例)。两组行急诊冠状动脉介入治疗前均口服替格瑞洛mg和嚼服阿司匹林肠溶片mg。本研究已通医院伦理委员会批准,所有入选者均签署知情同意书。
1.2冠状动脉造影过程根据术中情况选用指引导管、导丝、球囊及支架。成功穿刺右桡(股)动脉后,置入6F鞘管,沿引导导丝送入球囊扩张闭塞处,后撤球囊,于球囊膜上穿刺微孔,送有孔球囊至病变处,试验组通过球囊缓慢注射尿激酶原(普佑克,由上海天士力药业有限公司生产)10mg(溶于10ml生理盐水中,5分钟推注完毕),对照组通过扩张球囊于病变处注射同等剂量(10ml)生理盐水(5分钟推注完毕)。
1.3基础药物两组于术后常规口服阿司匹林、氯吡格雷抗血小板药物,依诺肝素,β受体阻滞剂,硝酸酯类,他汀类,血管紧张素转换酶抑制剂。
1.4观察指标①术后2小时ST段回落率(≥50%):相关术前导联与术后2小时ST段抬高总和差值除以术前ST段抬高总和;②术后7天及1个月的左心室射血分数(LVEF);③术后7天的室壁运动积分及室壁运动积分指数:局部室壁运动(wM)根据美国超声协会推荐的半定量积分法评价,1分为正常,2分为运动减弱,3分为无运动,4分为运动障碍;所有节段积分总和与全部节段数量比值是室壁运动积分指数(WMSI)[4];④校正TIMI帧数(correctedTIMIframecount,cTFC):从造影剂开始充盈冠状动脉起始端,到远端分支造影电影的帧数。由于冠状动脉3个主支中一般左前降支(LAD)最长,故其造影时帧数一般多于左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA),经统计测算为LCX、RCA帧数的1.7倍,因此将LAD的平均帧数除以1.7[5];⑤心肌组织灌注(TMPG)分级:TMPG0级:梗死相关动脉供血区域心肌无对比剂染色;TMPG1级:梗死相关动脉供血区域心肌对比剂染色出现缓慢且较淡,未能排空;TMPG2级:梗死相关动脉供血区域心肌迅速出现对比剂染色,并能排空,但排空延迟;TMPG3级:梗死相关动脉供血区域心肌迅速出现对比剂染色,并能迅速排空[6];⑥血栓积分:0分,无血栓;1分,有模糊的血栓影;2分,有确定的血栓影像,长度小于血管内径的1/2;3分,有确定的血栓,长度为1/2~2倍血管内径;4分,有确定的血栓,长度为大于2倍血管内径[7]。
1.5随访术后1、6个月对两组患者进行门诊或电话随访。随访内容为MACE发生率,包括支架内血栓、梗死后心绞痛、急性心肌梗死再次梗死、出血、心功能不全、心源性猝死。
1.6统计学方法采用SPSS17.0对所有数据进行统计学分析,计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料以率表示,组间比较采用χ2检验及Fisher精确检验,以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本资料两组性别、年龄、危险因素、梗死相关动脉、GRACE评分、CRUSADE评分、症状至球囊扩张时间、术中肝素量及术前血栓积分等差异均无统计学意义(P0.05),见表1。
2.2介入指标两组术前TIMI血流分级、梗死相关动脉、闭塞血管数、植入支架数等情况差异无统计学意义(P0.05)。试验组术后TIMI血流3级患者比例较高,对照组术后TIMI血流1~2级患者比例较高,两组术后TIMI血流分级比较差异有统计学意义(P0.05)。见表2。
2.3心肌灌注及心功能指标试验组术后2小时ST段回落率、校正TIMI帧数及心肌组织灌注分级与对照组比较差异有统计学意义(P0.05)。试验组7天LVEF、7天室壁运动积分及室壁运动积分指数与对照组比较差异有统计学意义(P0.05),见表3。
2.4随访结果随访6个月,两组MACE比较差异无统计学意义(P0.05)。试验组LVEF在1个月、6个月均较对照组有改善,且差异有统计学意义(P0.05)。见表4。
3讨论
目前指南指出,急诊PCI能及时有效地开通梗死相关动脉并改善临床预后。但是,急诊PCI术中无复流现象的发生可导致心肌组织得不到有效灌注,病死率明显增加,严重影响急诊PCI的疗效[6]。既往研究表明,即使开通梗死相关动脉,心外膜大血管达到TIMI3级血流,仍有部分患者达不到有效的心肌组织灌注,30天内有5%~6%的患者出现MACE[3]。心肌组织灌注障碍与严重的心肌损害、梗死延展、充血性心力衰竭及不良预后密切相关,只有提高心肌水平的有效灌注,才能降低病死率、改善预后[8]。心肌组织灌注障碍可能与微栓子堵塞微循环有关[9],STEMI患者冠状动脉内血栓负荷往往较重,急诊PCI时球囊或支架的挤压使血栓碎裂、脱落,导致冠状动脉远端或微循环的栓塞、痉挛,从而发生无复流、慢血流现象,使心肌再灌注水平下降,严重影响急诊PCI的疗效[10-11]。Kaul等[9]指出心肌灌注障碍是急诊PCI术后预后不良的独立预测因素。本研究通过球囊导管注射溶栓药物来提高心肌组织灌注,改善急诊PCI患者的预后。
既往研究表明,可通过多种途径于冠状动脉内注射药物,如指引导管、微导管、抽吸导管、新型灌注球囊等。经指引导管冠状动脉内注射药物,由于病变血管血流缓慢,药物难以到达微血管,使得微血管部位药物浓度低;抽吸导管由于直径大,不能到达微血管;微导管注射药物前需撤出导丝,治疗时需重新置入导丝,因此会增加手术时间及并发症的风险;新型灌注球囊价格昂贵,限制了其临床应用[12]。许浩均等[13]指出通过改制球囊导管这种选择性给药方法能增加局部药物浓度、并能延长停留时间。王国忠等[14]曾将药物于球囊的侧孔注入到靶血管内,利用其局部药物高浓度治疗无复流。本研究通过球囊导管于闭塞病变处注射尿激酶原。
既往国外研究显示,在急诊PCI术后冠脉内给予小剂量尿激酶,可以改善心肌微循环[15-16],尿激酶原作为新型溶栓药物,通过溶解病变血管中的血栓及微血管中的栓子来改善心肌灌注。Reinstadler等[17]研究发现ST段回落率是急诊PCI术后心肌灌注的指标,并且是STEMI患者PCT术后12个月内主要不良心血管事件的预测因素。本研究结果显示试验组ST段回落率与对照组比较差异有统计学意义(P0.05),说明冠状动脉内注射尿激酶原可以改善急诊PCI术后心肌灌注。Lee等[18]曾用心肌组织灌注分级评价冠状动脉内注射硝普钠对急诊PCI术中心肌灌注的影响。王绍伟等[19]同样用心肌灌注分级作为评估微循环灌注的指标。本研究结果显示试验组可以明显改善心肌组织灌注,心肌组织灌注2~3级患者比例较对照组明显升高,心肌组织灌注0~1级患者比例较对照组明显降低,差异有统计学意义。既往研究表明,校正TIMI帧数是一种简单、客观的评估微血管变化的指标[20]。本研究结果显示试验组校正TIMI帧数则明显低于对照组(P0.05)。室壁运动积分是急性心肌梗死患者12个月内MACE的预测因子[21]。本研究结果显示试验组室壁运动积分及室壁运动积分指数较对照组明显降低,提示冠脉内应用尿激酶原可以降低STEMI患者PCI术后12个月内的不良心脏事件。试验组7天LVEF较对照组明显升高,冠状动脉内注射尿激酶原可以改善急诊PCI术后近期心功能。本研究对所有入选患者随访6个月,两组MACE比较差异无统计学意义(P0.05)。试验组死亡1例,该患者冠状动脉造影结果显示右冠状动脉与回旋支均闭塞,并可见大量血栓,患者于术中反复出现心室颤动,考虑与双支闭塞相关。试验组出现消化道出血1例,此患者发病过程中反复恶心、呕吐,精神高度紧张,考虑与胃肠道应激相关。试验组LVEF较对照组明显升高(P0.05)。
本研究通过球囊导管于闭塞病变处注射尿激酶原,结果显示冠状动脉内注射尿激酶原可以增加心肌组织灌注,改善心功能,提高急诊PCI的救治效果。本研究的局限性在于:本研究为单中心、小样本分析,随访时间较短,本研究未与其他给药途径(抽吸导管、微导管等)及其他药物(替罗非班、钙离子拮抗剂等)进行比较,存在一定的不足。尚需大样本、多中心的随机对照试验来证实其疗效。
参考文献:略
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