热点访谈张军聚焦复杂冠脉介入学术前沿推

张军教授医院

医学网

　　张教授，您好！感谢您接受医学网专访。第三届狮城复杂冠脉介入治疗高峰论坛（LCS）将于年8月16日在沧州举行，作为大会主席能否请您谈谈本次会议有哪些亮点值得我们期待？

张军教授

　　本次大会秉承合作、创新、精准、务实的宗旨，继续聚焦复杂冠脉介入治疗学术前沿，邀请京津冀及全国知名的心血管病专家莅临讲学，并通过手术直播、病例分享等方式交流临床经验，提高临床水平，构建一个合作创新的心血管学术平台。

??急性心肌梗死发病率日益增高，是目前全球人类主要死亡病因，本次大会专注于如何减少急性心肌梗死缺血再灌注损伤，将从其发生机制及应对策略，如何改善微循环及能量代谢，围术期管理等多方面进行阐述。

??在会议举办期间，我们将同时举行《战友e日行活动》、《“燕赵心”军民融合专科联盟》及《燕赵复杂冠心病CTO介入沙龙》，就CTO正向开通及逆向开通策略及技术进行研讨，并对复杂冠脉介入治疗策略及相关技术进行探讨，旨在为广大介入医生提供一个高效的学习和交流平台，推动复杂冠脉介入治疗的进一步发展。

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　　了解到您非常　　时间就是心肌，心肌总缺血时间（即从胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI的心肌梗死面积和预后。冠状动脉闭塞20分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死，随着血管闭塞时间的延长坏死面积与缺血总面积的比例逐渐升高，闭塞40分钟约为30％，闭塞3小时约为50％，闭塞6小时约为70％，闭塞24小时约为80％。如果在发病3小时内恢复有效的心肌再灌注则可以挽救50％以上的缺血心肌，因此应尽快开通梗死相关冠脉。降低死亡率，改善远期预后。

血管开通前后应该　　1.术前用药：依据《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》推荐，除双联抗血小板药物外，入院24小时内无禁忌应尽快应用β受体阻滞剂，ACEI，他汀，并维持血钾水平在4.5mmol/L以上。特别指出的β1肾上腺素能受体阻滞剂美托洛尔可以通过抑制中性粒细胞迁移，减轻微血管阻塞来减少心肌梗死范围。

　　2.远端缺血预适应与缺血后适应是近年来减轻缺血再灌注损伤研究的热点，因为目前临床试验结论尚不统一，且具体机制尚未完全阐明，临床应用应谨慎。

　　3.开通前应该监测血压心率：尤其是急性下壁心肌梗死患者，闭塞冠脉开通后出现心动过缓，低血压状态可能性大，因此对于血流动力学不稳定的患者，提前给予升压药或提升心率药物是合理的。

　　4.术中推荐直接支架植入术；对于冠状动脉造影发现的血栓高负荷患者，可给予尿激酶原10～20mg冠状动脉内靶向溶栓，达到降低冠状动脉内整体血栓负荷及预防无复流发生的治疗效果。

　　5.因为心脏康复能降低心肌梗死后患者全因死亡率8％~37％和心血管病死率7％~38％，接受心脏康复治疗的急性心肌梗死患者1年内猝死风险降低45％，因此急诊PCI术后应该在7天内行I期康复，7天后行II期康复，在出院前应对每例心血管病患者进行运动风险评估，目的是评估患者出院后活动风险，指导患者出院后日常活动，同时提供出院后医学运动处方。

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　　在冠心病复杂冠脉介入治疗方面您有哪些经验进行分享？

张军教授

　　关于这点我想从以下三个方面来讲：

1、关于分叉病变的处理策略：

　　对于分叉病变介入治疗，其核心问题是：①术中分支血管闭塞发生率高；②术后支架急性、亚急性和晚期血栓发生率高；③术后再狭窄率高，影响预后。目前的分叉病变的处理原则宜遵循“越简单越好”的原则，但如何既能保证分支的血流，还要减少血栓的发生率，保证预后，成为近几年临床研究的热点。医院CIT－RESOLVE，医院DEFINITION－II研究，并且与意大利Sheiban教授、英国Simon教授、新加坡陈淮沁教授等交流，结合我们自己的临床实践总结，形成了我们自己的判断标准；对于简单的分叉病变，我们多采用JWT或JBT技术以及必要时支架植入技术。我们首创的MJBT以及PMY技术，因为能明显减少分支的闭塞率，多次在国内外大会上交流，收到良好的效果；对于复杂分叉病变，多采用已经获得国外认可的DK－CRUSH技术；另外为改善患者的预后，对于分叉病变，尤其是左主干分叉病变患者会应用IVUS指导DES植入；另外我们也采用DES+DCB或DCB+DCB结合的方法处理分叉病变，目前技术比较成熟，但长期效果仍在随访中。

2、关于DCB应用经验：

??我们科是国内较早应用药物涂层球囊(DCB)的中心之一，从开始治疗支架内再狭窄病变，到小血管病变、分叉病变及Denovo病变等，一步一步积累了不少经验，因此获得参与葛均波院士及陈韵岱教授牵头的国内关于药物球囊的临床研究的机会，圆满、规范的完成了预订目标及随访任务，取得了良好的效果；对于DCB的应用，有以下几点体会：1）预处理非常关键，多采用非顺应性球囊从小到大逐渐扩张，球囊直径与血管直径比多数掌握在0.8:1，每次扩张持续时间在20sec左右，缓慢加压缓慢减压，如果预处理不满意，可应用棘突球囊及切割球囊，甚至旋磨；2）为保证药物球囊及时、顺利进入冠脉内，多采用支撑力较强的指引导管，选择合适长度的药物球囊，避免“地理缺失”；3）药物球囊的释放压力不宜超过10atm，Denovo病变扩张时间30sec即可，支架内再狭窄病变可以扩张50sec以上，可以避免形成C型以上的夹层；4）对于预处理后夹层的判断，A和B型夹层不影响DCB应用，但是C型夹层血管闭塞率较高，因此如何分辨B或C型，如果不能明确识别，建议观察10－15分钟，再复查造影就会更好判别类型；5）对于预处理后的残余狭窄，指南要求不能大于30％，而在实际临床中，有些特殊病人残余狭窄控制在50％以内，临床随访结果良好；6）另外通过我们现有的随访资料显示DCB治疗的即刻效果并不像支架一样明显，有血管弹性回缩，但晚期管腔丢失率较低，甚至血管直径明显大于即刻直径。

3、关于CTO治疗方面

??慢性完全闭塞（CTO）病变是冠脉介入的难点之一，被称为冠脉介入的最后堡垒，在我们中心近三年，CTO病变的介入成功率达90％以上。CTO病变介入包括正向介入治疗、逆向介入治疗及ADR三种方式，在实际介入过程中逆向及正向介入治疗是相互转化的，ADR技术作为正向及逆向介入治疗的一种补充，作为最后一种介入方式来选择。

??CTO的正向介入治疗包括导丝的选择、微导管的应用、对侧造影的指导、导丝平行技术、边支技术等等。导丝选择一般是根据CTO病变的性质而定，不同的导丝适合不同的病变，不存在某一种导丝一直作为首选导丝的说法。导丝的的选择一般由头端硬度相对较软的导丝以及自己操控熟练地导丝开始，不断的升级导丝的硬度，这就是导丝逐渐升级的一个过程。在面对不同的病变时导丝的逐渐升级比较常见，但在实际介入过程中也会用到导丝的降级。选择导丝随着介入的实际情况随机应变的一个过程，这就要求术者对不同类型的导丝均完全了解，包括导丝的特性、适合的病变、不同导丝在不同病变中的优势等等。一般在我们中心根据病变的不同性质正向介入治疗尝试30分钟不能成功，可以考虑逆向介入治疗，需要特别指出的是边支技术中双腔微导管辅助的导丝翻转技术也是常用的一种技术。

??CTO的逆向介入治疗包括侧枝的选择、导丝的侧枝逆向通过、微导管的跟进、逆向导丝的更换等过程。在逆向介入过程中可能会用到微导管的头端造影、通过间隔支时的Surfing技术、微导管的旋转跟进、锚定技术、Knuckle技术、导丝的对吻技术、AGT技术、Rendezvous技术等等。我们中心也常用到自制抓捕器的导丝抓捕技术与单网篮抓捕器的定向抓捕技术。逆向介入过程中成熟的术者应熟练掌握各种介入技术，这样才能提高介入成功率。介入过程是一个随机应变的过程，正向过程可以转化为逆向过程，逆向过程也可以转化为正向过程，切不可一条路走到黑。ADR技术可以说是最后一搏的尝试。有很多专家说尽早启动ADR技术，但我们中心一直把它作为最后的尝试。

??冠脉介入是冠心病的治疗手段之一，切不可盲目追求CTO治疗的成功率而一味地坚持，CABG也是冠心病的治疗方法之一，有时LAD的小切口搭桥+RCA或LCX的介入治疗也是很不错的选择。

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　　医院心血管内五科主任，请问科室团队在新技术方面有哪些新进展？将开展哪些新技术？

张军教授

　　近期，我科室在冠脉无植入技术方面进行了积极探索，包括“应用药物球囊处理支架内再狭窄病变、小血管病变、分叉病变及原位血管病变”、“生物可吸收支架植入”；首创了PMY及MJBT技术，力争对分叉病变实施精准治疗；同时，积极应用核磁共振技术对急性心肌梗死患者进行术后评估，做到对心梗患者的个体化治疗；本年度我科还开展了心腔内超声三维标测技术指导下房颤射频消融，填补了本地区该项技术的空白。

　　下一阶段，我科即将开展左心耳封堵术、卵圆孔未闭封堵术、经导管主动脉瓣置换术；建立心脏康复中心；同时，我团队正在进行急性心肌梗死缺血再灌注损伤系列研究，希望将本地区急性心肌梗死救治水平再上一个新台阶。

　　张军，博士研究生学历。医院心血管内五科主任，盐山分院心内二科主任，对外交流办公室主任，心血管内科学科带头人，心血管内科院士工作站站长，国家心血管疾病临床医学研究中心沧州中心主任，主任医师，教授，天津医科大学博士生导师、河北医科大学博士生导师。　　

　　中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组委员；中华医学会行为医学分会行为临床学组委员；中国医师协会心血管内科医师分会冠脉介入专业委员会委员；美国心血管造影与介入学会会员(FSCAI)；中国医师协会整合医学分会整合心血管病专业委员会常务委员；中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会委员；中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常务委员；中国水利电力医学科学技术学会心脏病学分会委员；北京医学会心血管病学分会第九届委员会京津冀CTO介入治疗俱乐部委员；海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会常务委员；　　

　　河北省医师协会心血管病学分会常务委员；河北省医学会行为医学分会副主任委员；河北省预防医学会心血管病防治专业委员会副主任委员；河北省医师协会心律学专业委员会副主任委员；河北省药学会心血管药学专业委员会副主任委员；河北省临床工程心脑介入技术分会副主任委员；河北省血管健康与技术协会心血管介入专业委员会副主任委员；河北省健康学会心血管病管理分会副主任委员；河北省药学会微循环用药多学科协作专业委员会第一届常务委员；河北省中西医结合学会心血管疾病专业委员会常务委员；河北省中西医学会络病专业委员会常务委员；河北省健康教育与康复学会结构性心脏病工作委员会常务委员；沧州市老年医学学会副主任委员；中国健康促进学会健康教育专家；　　

　　长城国际心脏病学组委会县城心血管医师联盟常务理事；中国控制吸烟协会心血管疾病防治控烟专业委员会委员；中国控制吸烟协会康复与中医学专业委员会常务委员；国家科技信息资源综合利用与公共服务中心高血压大数据联合实验室“百家示范基地”项目专家指导委员会委员、医疗工作专家组成员；中国中药协会心血管药物研究专业委员会委员；国家老年疾病临床医学研究中心-中国老年心血管病防治联盟第一届委员会委员；沧州市医学会医学伦理学分会委员；享受国务院特殊津贴专家。　　

　　河北省“三三三人才工程”第二层次人才，沧州市专业技术拔尖人才，年获心血管网评选的学术专家公益贡献奖；年度获中国医师最高奖项“第六届中国医师协会中国医师奖”；年“沧州市十大能人”称号；年河北省优秀科技工作者；年获全国优秀科技工作者称号；年在《ACTIVE基层医师心血管疾病培训项目》中被评为“中国最具潜力基层培训师”；年在《中国高血压基层管理指南》被评为“燎原计划优秀讲师”；年获“一带一路先锋”称号。　　

　　承担多项省市级计划课题，获河北省科技进步三等奖4项，沧州市科技进步一等奖3项，沧州市科技进步二等奖7项。目前承担国家海智计划课题1项、国家继续教育项目1项、省科技支撑课题1项、河北省医学科学研究重点课题计划课题1项、河北省医学适用技术跟踪项目1项，国家十一五子课题4项，国家十二五子课题3项，国家十三五课题3项。在国外期刊发表论文7篇，SCI6篇。发表国家级核心期刊论文60余篇，著作6部。经皮冠状动脉介入治疗导丝导入器获国家发明专利。　

　　从医20多年来，在冠心病、高血压、心律失常、各种心肌病及心力衰竭的诊断及治疗方面积累了丰富的临床经验，对各种心内科急、危、重症的抢救也有独到的见解；尤其擅长冠脉造影、心绞痛和心肌梗死（包括左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、弥漫病变、钙化病变、桥血管病变等复杂冠脉病变）的支架植入，药物涂层球囊的应用、生物可降解支架的应用及心脏起搏器植入等，在国内首先应用PMY及MJBT技术治疗冠状动脉分叉病变，在河北省首次应用植入式Holter用于记录和诊断难以捕捉的心律失常，熟练应用冠脉内压力导丝联合血管内超声等技术指导冠脉介入治疗。开展了血管病变早期检测、动脉粥样硬化防治研究、高血压防治研究、血管内皮功能研究，在心脑血管病防治方面做了大量工作。